编者按：雄激素剥夺治疗（ADT）是前列腺癌非常重要的治疗手段，其成为治疗晚期前列腺癌的主要治疗方法已有70多年的历史。睾酮水平与ADT治疗预后的关系一直在探索，去势水平应定义为50 ng/dL还是20 ng/dL近年来是讨论的焦点。在2019 EAU大会现场，我们邀请了EAU指南主编Nicolas Mottet教授分享他的观点。

 

晚期前列腺癌ADT治疗期间，睾酮水平是否越低越好？

 

Mottet教授：过去，雄激素抑制的策略是手术切除睾丸，现在研发出来的去势药物是把手术去势后的睾酮水平作为标准，50 ng/dL被欧洲药品管理局（EMA）和美国食品药品管理局（FDA）认为是所有去势药物治疗需要达到的目标。前列腺癌治疗的去势水平定义为血清睾酮≤50 ng/dl是过去受到检测技术水平的限制。

 

我们目前是否有强有力的证据表明睾酮越低，患者的预后越好吗?目前的证据还相对薄弱，但很多项研究分析的结果的确都指向一个强有力的建议——去势治疗期间维持更低的睾酮水平，ADT治疗效果会更好。

 

为了明确证实这一点，我们还需要大型随机试验的支持，或者我们需要基于庞大的数据库的研究，患者接受相同治疗方案，根据治疗后的睾酮水平等因素对患者进行分层，判断睾酮水平与治疗效果之间的关系。最令人信服的数据来自几年前Klotz等在PR-7研究post hoc分析中报道的一线持续ADT治疗后血清睾酮水平对临床结局的影响，626例患者的研究数据清楚的表明，持续内分泌治疗第一年血清睾酮水平越低，内分泌治疗的有效时间越长，生存获益越大；第一年最低睾酮水平≤0.7 nmol/L(约≤20 ng/dL)与≤1.7 nmol/L (50 ng/dL)的患者在肿瘤特异性生存率(CSS）和至去势抵抗时间方面均有明显差异。这项研究传递的信息是睾酮越低越好。

 

EAU指南也指出“更合适的去势定义是睾酮水平≤20ng/dl”，如果去势标准转变为20 ng/dL会产生哪些影响？

 

Mottet教授：EAU指南认为50 ng/dL的阈值过高，强烈建议去势水平应为≤20 ng/dL。我们当然相信，ADT治疗期间血清睾酮≤50 ng/dL比>50 ng/dL要好，血清睾酮≤20 ng/dL会更好。

 

我们面临的问题是，我们认为20 ng/dL更好，而全球所有的去势抵抗性前列腺癌（CRPC）临床试验中耐药患者的病例都是参照50 ng/dL的标准，FDA和EMA对去势水平的定义仍然是≤50 ng/dL。如果改变去势的定义，≤20 ng/dL成为注册试验的标准，意味着关于CRPC的注册试验都要重新开展。所以去势标准定义为20 ng/dL还是50 ng/dL会产生很大影响。

 

2018加拿大睾酮抑制共识（2018 Canadian testosterone suppression consensus）认为，对于复发性或转移性前列腺癌，ADT治疗后睾酮水平未降到≤20 ng/dL意味着治疗失败，应考虑换药或手术治疗。您认为这种治疗思路合理吗？

 

Mottet教授：这种治疗思路认为，如果要复制手术去势的效果，至少需要达到与手术去势相同的睾酮水平；如果我们认为20 ng/dL比50 ng/dL好，并且手术去势如果能达到的平均睾酮水平≤20 ng/dL，那么换用手术去势是可以的；如果一年ADT治疗后没有达到≤20 ng/dL，那么考虑更换其他药物或选择手术切除睾丸。

 

如果睾酮水平>50 ng/dL，我们不应该继续使用该药物。当睾酮水平低于50 ng/dL且高于20 ng/dL，我们选择的治疗策略取决于对可用数据的理解，如果认为目前的研究证据支持首选20 ng/dL的标准，则需要换药治疗或手术去势；如果认为50 ng/dL更好，就继续原药物治疗。只有临床试验才能回答20 ng/dL和50 ng/dL哪个标准更好，目前还没有这样的试验。