为什么前列腺癌局灶治疗越来越受泌尿医生的关注？

 

前列腺癌在欧美男性的发病率稳居首位，对于它的治疗一直是一个热点。对于局限性前列腺癌的治疗方式一般为手术切除，比如机器人辅助下根治性前列腺切除术，而其中低危的患者国外指南推荐进行主动监测，也就是不主动去进行手术干预。但是这两种方式都有一定缺陷，根治手术常常会有尿控和性功能方面的手术并发症，而在中国国内主动监测这种形式对于患者的理解认知也是一种挑战。目前，在实体肿瘤的治疗中，前列腺癌是最后一个器官其治疗需要针对整个器官范围的， 其他肿瘤，包括乳腺癌及我们泌尿系统中的肾癌，都经历了这种手术方式从全切到部分切除的这样的演变。随着现在核磁共振技术的不断发展，前列腺癌的肿瘤部位准确定位成为可能，因此，局灶治疗也必将成为前列腺癌治疗今后的发展方向。今年的 EAU 上有很多关于前列腺癌的局灶治疗的环节，会议上也会对局灶治疗是否是某些案例中的病人最佳治疗方式进行了辩论，我们也从中学到了许多局灶治疗的最新进展。

 

前列腺癌局灶治疗的现状

 

局灶治疗是相对我们传统的根治手术来说的，目前对前列腺癌局灶治疗的定义就是针对前列腺特定位置的治疗。现在的局灶治疗方式主要是采用一些消融方法，包括有高能聚焦超声、冷冻治疗、光动力治疗、电穿孔法、射频消融等等，策略上也有单病灶靶向治疗，主要病灶靶向治疗，区域靶向治疗等。EAU 指南中将以上的局灶治疗方法都归为了研究性的治疗方法，提到了局灶性治疗的主要目的是选择性地消融肿瘤，通过保留神经血管束、括约肌和尿道来降低治疗中出现的并发症。指南中强烈建议冷冻治疗和HIFU等局灶治疗应在临床试验中进行，其还未成为标准的治疗方式。在病人选择方面，大多数报道的是用于预期寿命大于 10 年，病理 Gleason评分3+3的病人，但是这部分病人与选择主动监测是有重复的，因此很多专家更倾向 Gleason 评分3+4的病人使用局灶治疗策略。

 

前列腺癌局灶治疗的未来发展

 

首先，对于低危局限性的前列腺癌，目前长期随访研究已经证实根治手术与主动监测对于预后没有明显区别，因此局灶治疗对于这类肿瘤的干预也不会影响生存期，并且机器人辅助手术现阶段依然对于很多患者费用较高，局灶治疗可以相对降低这部分病人的治疗成本。

 

第二，影像学技术的发展。本次EAU中报道了多参数磁共振可以预测肿瘤大小，且与组织学之间有很好的相关性。因此局灶治疗在技术上的可行性大大增加。

 

第三，对疾病的理解正在发生变化。越来越多的证据表明 Gleason 评分 3+3，甚至 3+4 的病灶代表了一种无法转移扩散的表型，也就是说这类病灶并没有恶性潜能。 因此对于一些影像学无法发现的微小病灶无需有肿瘤残余的担心。

 

因此，我们相信前列腺癌的治疗方式今后会做出改变，用局灶治疗逐步替代现在的根治手术，正如乳腺癌、肾癌这类疾病的诊治都发生了变化，这是一种趋势。

 

早期患者应该选择局灶治疗还是主动监测？

 

有研究表明，选择进行主动监测的病人需满足一些条件，包括身体状况的评估，影像学中可以看到主要病灶的位置，前列腺特异性抗原密度 PSAD>0.15，或者在基因层面认为需要治疗的，还有穿刺阳性针数较多，病理提示有筛孔结构这类相对高危人群。对于这类病人目前推荐进行局灶治疗，而不是采取主动监测的方法。

 

局灶治疗目前存在哪些问题？

 

第一个问题就是受限于目前技术，影像学不能完全诊断出所有的病灶，特别是对于高危的前列腺癌病人，因此在应用中有一定局限性。其次就是目前有说服力的前瞻性随机对照研究较少，无法在长期生存方面证实局灶治疗的治疗效果。因此指南上认为局灶治疗并不是标准治疗方法，应该在临床试验中进行。此次EAU中，专家们对于局灶治疗在性功能方面的优势提出了疑问，因此局灶治疗的效果仍然需要大规模数据的进一步佐证。

 

本次EAU会议上关于局灶治疗有哪些内容，报道了哪些最新进展？

 

本次 EAU 报道了冷冻治疗、HIFU、磁共振引导下经直肠超声消融及光动力治疗方法的最新研究数据。10年的冷冻治疗数据显示其对局限性前列腺癌的治疗效果良好，中位随访时间 60 个月的情况下肿瘤特异性生存率100%，总生存率达91%， 95%的患者尿控情况良好，但是所有病人均报道出现性功能问题。超过1000个病人的多中心研究证实了 HIFU 对于局限性前列腺癌的应用价值，2 年、5 年、8 年的生存率分别达到 99%， 97%和 97%，未进行再次根治手术的比例也分别达到了 98%， 91%和 81%，特别是局灶治疗在 Gleason 评分 3+4 及磁共振显示临床分期 T2 的病人中应用比例逐渐升高。磁共振引导下经直肠超声对前列腺全腺体消融的方法在中低危前列腺癌中也显示了良好的治疗效果，另一研究显示光动力局灶治疗方法对患者性功能有一定的影响。

 

鼓楼医院的前列腺癌局灶治疗的特色

 

南京鼓楼医院泌尿外科在全国乃至亚洲范围内首先开展前列腺癌相关局灶治疗技术，我们首先开展保留性神经的局限性前列腺癌的冷冻消融手术，率先开展B超实时监测下氩氦刀冷冻治疗进展期前列腺癌，在国内率先开展 I125内放射治疗前列腺癌，也进行了射频消融治疗前列腺癌相关探索。不久我们将引进国际上最为先进的前列腺影像融合设备 Artemis 辅助局灶治疗，目前，我们科室特别设立了泌尿肿瘤微创介入病房。相信在新的技术下，局灶治疗会有更为广阔的应用。