首先应明确的是，无论是食管腺癌和鳞癌，对于晚期患者，系统性化疗仍是基石。常用的化疗药物有铂类（顺铂、奥沙利铂、卡铂、奈达铂等），氟尿嘧啶类（5-FU、卡培他滨、替吉奥等），紫杉类（多西他赛、紫杉醇等）、表阿霉素、伊立利替康等。尽管NCCN指南指出食管腺癌和鳞癌的化疗方案可以互换使用。由于东西方食管癌病理类型差别迥异，西方国家以腺癌为主，NCCN指南更多地采用了腺癌的研究。东方以鳞癌为主，在我国化疗方案中铂类多采用顺铂、奈达铂，而奥沙利铂治疗食管鳞癌证据非常有限，相关研究主要针对食管腺癌（＞80%），同时也较少应用卡铂。由于替吉奥还没有被FDA批准在美国使用，故在NCCN指南中未见推荐。

 

由于食管癌化疗疗效已达瓶颈，当前主要研究集中在开发新药，如TAS-102治疗复发食管鳞癌显示一定疗效(2017 ESMO)，以及药物新的剂型，以期达到高效低毒，如脂质体紫杉醇、白蛋白结合性紫杉醇等。同时也在探索新的化疗方案的组合及治疗策略，如2016年ASCO年会上报告了一项关于转移性食管鳞癌的Ⅱ期临床研究，101例患者接受一线氟尿嘧啶（5-FU）联合铂类为基础的6周化疗，64例患者疾病无进展后随机分为继续化疗组和停药组，停药组患者PD时可重启化疗。继续化疗组和停药组患者的9个月总生存率分别为50%和44%，PFS分别为2.8和1.4个月。停药组患者中再次化疗者的OS为9.9个月，有更多的生存获益。提示“stop and go” 治疗策略可用于食管鳞癌，即在不降低患者生存的情况下，改善生活质量、降低医疗成本。

 

新近，中国医学科学院肿瘤医院黄镜教授发表了重磅研究，探索了晚期食管鳞癌化疗失败后的二线方案选择，比较伊立替康联合替吉奥与单药替吉奥的疗效。结果和单药替吉奥相比，联合组患者有更长的PFS，且耐受性好。因此，伊立替康联合替吉奥也是可供选择的二线方案。

 

相信，随着越来越多抗癌新药的问世和应用，晚期食管癌患者化疗的疗效会越来越好。化疗联合分子靶向治疗及免疫治疗将是未来晚期食管癌治疗的研究方向。

 

 

 

基于二代测序的食管癌基因表达谱研究，未发现食管癌优势驱动基因，多表现为癌基因的扩增，较少存在驱动性基因突变。组学研究发现食管癌常发生表观遗传学改变，如甲基化、乙酰化等，即基因在转录和翻译后常常发生修饰性改变。这就造成食管癌分子分型较为困难，也就不易找到有效的预后判断及疗效预测因子。所以在当今以靶向治疗为代表的精准治疗时代，其他瘤种靶向药物“遍地开花”，而食管癌靶向治疗领域显得暗淡，有过多研究探索了放化疗联合靶向药物治疗不可切除食管癌的疗效，Ⅲ期临床试验结果多为阴性。然而可喜的是在食管腺癌，以人表皮生长因子受体2（HER-2） 为靶点的靶向药物曲妥珠单抗，目前已被批准联合化疗，治疗HER-2阳性转移性食管腺癌。雷莫芦单抗是抗VEGFR-2单抗体，RAINBOW研究显示雷莫芦单抗联合紫杉醇较单用紫杉醇治疗，患者中位OS及PFS均有显著延长，因此，美国FDA批准雷莫芦单抗在食管腺癌中的使用，并作为一个新的二线治疗方案。食管鳞癌和腺癌的发病机制及生物学特点均不同，食管鳞癌目前无靶向药物可用，主要原因可能为很多研究未根据特定的靶点筛选患者，未考虑其分子亚型对治疗的影响。因此，仍亟需进一步研究以确定食管癌的最佳靶点、最佳生物标记以及与靶向治疗联合的综合治疗方案。

 

 

近几年肿瘤治疗领域最大的进展无疑是免疫治疗。目前，应该说肿瘤免疫治疗是未来最有希望攻克肿瘤的治疗方法。其实，肿瘤的免疫治疗包括非特异性免疫治疗，特异性免疫治疗，后者又包括主动免疫和被动免疫。非特异性治疗就是免疫调节剂治疗，应用免疫调节剂增强机体免疫功能，激活机体的抗肿瘤免疫应答。如临床常用的干扰素，白介素-2，胸腺肽等。主动免疫治疗就是肿瘤疫苗治疗，利用肿瘤细胞或肿瘤抗原物质诱导机体的特异性免疫和体液免疫，增强机体抗肿瘤能力。如多肽疫苗，核酸疫苗等。被动免疫治疗就是过继性免疫治疗，是将活化的具有杀伤性的免疫细胞转输给肿瘤病人，提高机体的抗肿瘤能力，杀伤患者体内的肿瘤细胞。目前有CIK 细胞，LAK细胞，CTL细胞，TIL细胞等。

 

2015年7月发表在柳叶刀杂志上的一篇关于晚期肺癌在非特异性免疫GM-CSF治疗基础上，加用放射治疗，结果超过20%的患者出现非照射的远处转移病灶退缩，死亡风险降低50%，研究表明联合放疗和免疫治疗能够诱导实体瘤远处转移灶退缩，即放疗的远隔效应。

 

其实，肿瘤患者对免疫治疗有好的疗效必须至少满足3点，即患者身体要有较好的免疫基础、必须有有效的抗原释放以及免疫功能的活化，这是免疫治疗的前提和关键。而放疗恰恰能够破坏肿瘤细胞，促进肿瘤抗原释放，激活机体抗肿瘤免疫，并可能逆转肿瘤微环境内的免疫抑制，同时能触发放疗靶区外的全身效应。所以说放疗联合免疫治疗具有很好的前景。

 

最近2年席卷全球肿瘤免疫治疗领域莫过于免疫检查点阻断治疗，即采用人工合成免疫抑制分子（checkpoint）的抑制剂， 如CTLA-4抗体、PD1/PD-L1抗体。不过，很尴尬的是：PD-1抗体对大部分晚期肿瘤患者的有效率只有20%。作为肿瘤治疗领域最大的突破，这个有效率并不能让大家满意！所以，全世界的临床医生和科学家们都在探索：如何提高PD-1抗体的有效率！联合治疗可能是一个不错的选择。值得注意的是，2017年5月，FDA批准PD-1抗体联合化疗一线用于晚期非鳞非小细胞肺癌，有效率高达55%，而单用化疗有效率只有29%，联合治疗效果更好。PD-1抗体联合放疗，最近，柳叶刀杂志又发表了重磅研究成果，发现：跟从来没有接受过放疗的非小细胞肺癌患者相比，曾经接受过放疗的患者使用PD-1抗治疗的效果更好，生存期翻倍，10.7个月对比5.3个月。同样，放疗通过破环肿瘤细胞，释放的抗原作为原位的肿瘤疫苗，激发抗肿瘤免疫，这时候加上PD-1抗体的治疗，可以事半功倍，这也是放疗联合PD-1抗体治疗的基础。

 

这里所说的放疗联合免疫治疗，均来源于其他瘤种，目前在食管癌上应用该联合治疗方法未见报道，但我们可以得到有意的借鉴，尝试在食管癌上进行免疫治疗与放疗联合。我相信免疫治疗与放疗联合在食管癌中的应用一定有较好的前景。

 

 

专家简介

 

王峰教授

 

郑州大学一附院肿瘤科副主任医师、副教授、肿瘤学博士、博士生导师、郑州大学青年骨干教师、美国Georgetown大学访问学者。主持和参加国家自然科学基金面上项目2项。发表SCI论文10余篇。

 

学术兼职：

中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会青年委员会委员

中国医师协会肿瘤医师分会青年医师委员会委员

中国医师协会结直肠癌专业委员会青年委员会委员

CSCO胰腺癌专家委员会青年委员会委员

河南省抗癌协会肿瘤药物临床研究委员会副主委

河南省抗癌协会食管癌专业委员会青委会副主委

河南省抗癌协会肿瘤精准医学专业委员会常委