采用2x2析因设计的醋酸阿比特龙联合强的松和/或局部放疗治疗新诊断转移性去势敏感性前列腺癌（mCSPC）男性的3期研究：PEACE-1的首次结果

背景：历史上，雄激素剥夺治疗（ADT）是mCSPC男性患者的标准治疗（SOC）。自2015年以来，ADT与多西他赛、新型内分泌治疗或原发肿瘤放疗（RXT）的联合应用（对于低负荷转移的患者）可提高总生存率（OS），因此成为新的SOC。目前尚不清楚在ADT的基础上，这些新的疗法联用是否能进一步提高疗效。

图1. mCSPC的标准治疗变迁

方法：新诊断mCSPC患者被随机分配至SOC、SOC+醋酸阿比特龙（abiraterone）、SOC+RXT或SOC+阿比特龙+RXT。单独ADT为最初的SOC，从2015年10月起，多西他赛成为SOC一部分（由研究者自行决定，直到2017年，在LATITUDE和STAMPEDE研究发表后，使用ADT+多西他赛的患者减少）。该研究有两个共同的主要终点：无进展生存率（rPFS）和OS，I型误差分别为0.1%和4.9%。阿比特龙问题（RXT问题尚未达到）已达到80%效能所需的rPFS事件数。阿比特龙和RXT之间的相互作用首先使用Cox模型进行测试，该模型根据分层因素（体能状态、去势类型、转移负荷以及多西他赛）进行调整。采用分层测试法检测阿比特龙的疗效：总体人群，然后是ADT+多西他赛人群。

结果：2013年11月至2018年12月，共有1173名男性入组（710名患者SOC为ADT+多西他赛，463名患者SOC为单独ADT），中位年龄67岁（IQR：60-72），高负荷57%，低负荷43%。中位随访时间为3.5年。阿比特龙与RXT之间未检测到相互作用（P=0.64），允许将阿比特龙组合并进行比较。总体人群中阿比特龙组（中位数：2.2 vs 4.5年；HR 0.54，95%CI：0.46-0.64，P<0.0001）和ADT+多西他赛人群中阿比特龙组（中位数：2.0 vs 4.5年；HR 0.50，95%CI：0.40-0.62，P<0.0001）的rPFS均有显著改善。bPFS获益（PFS包括PSA进展作为一个事件）在总体人群（中位数：1.5 vs 3.8年；HR 0.40，95%CI：0.35-0.47，P<0.0001）和ADT+多西他赛人群中（中位数：1.5 vs 3.2年；HR 0.38，95%CI：0.31-0.47，P<0.0001）也倾向于阿比特龙组。OS尚未成熟。ADT+多西他赛人群中，前6个月内有超过5%的患者报告3-4级不良事件，包括阿比特龙组和对照组的中性粒细胞减少性发热（4.5% vs 5.4%）、肝毒性（19.7% vs 13%）和高血压（12.2% vs 8.6%）。

图3.总体人群和多西他赛人群的rPFS

表1.治疗前6个月的3-5级不良事件

结论：在ADT+多西他赛中加入阿比特龙可显著改善男性新发转移性前列腺癌患者的rPFS，中位绝对获益约2.5年，且无明显的额外短期毒性。

随着CHAARTEED（多西他赛）、LATITUDE（阿比特龙）等研究结果的发布，至少在高危/高负荷的转移性去势敏感性前列腺癌（mCSPC）的治疗中，标准治疗已经由原来几十年未变的单纯去势，转变成为去势治疗加上多西他赛或者新型内分泌治疗，这种转变已经使mCSPC的五年生存率从30%左右上升到50%，这是划时代的进步；而在STAMPEDE研究中，在标准治疗的基础上，局部放疗也能显著增加低转移负荷的mCSPC患者的总体生存，另外，来自复旦大学附属肿瘤医院的前瞻性研究也显示，对于寡转移性前列腺癌，原发病灶的切除比单纯基础去势治疗也能延长总体生存时间。这些延长生存治疗的联用，必然引起广泛重视和探索。

当然，局部原发灶治疗与全身的化疗或新型内分泌治疗适用的人群是有差异的，主要是肿瘤负荷的差别限制了以上两类疗法的协同增效；在PEACE-1研究中，阿比特龙与原发灶放疗之间未检测到相互作用，可能也是受到不同疗法对于不同肿瘤负荷患者的疗效差异的影响。

PEACE-1的初步报告，主要回答了一个问题，对于mCSPC患者，特别是高转移负荷的，在去势治疗加多西他赛的基础上，联用阿比特龙是不是更有效，安全性又如何？

在PEACE-1研究的初步结果中，单纯去势治疗加多西他赛的PFS约为24个月，虽然不能直接比较，但是接近CHAARTEED研究中治疗组的27.3个月，在此基础上，再联用阿比特龙，能额外增加2.5年的中位PFS，体现了阿比特龙的额外生存优势，而且无明显的额外短期毒性，只是在肝毒性和高血压方面，联用阿比特龙可能略高一点。

因为随访时间较短，还没有观察到OS的差异。但是，考虑到转移性去势抵抗性前列腺癌患者多西他赛失效后使用阿比特龙的中位PFS延长仅为有限的2个月，中位OS延长也仅为4.6个月，提前联合使用阿比特龙2.5年的中位PFS延长，而且安全性可控，这将很有希望进一步大大延长这部分患者的OS。

另外，考虑到LATITUDE研究中，联合阿比特龙组的中位PFS为33个月，近年来，阿比特龙等新型内分泌治疗药物在mCSPC中一线使用越来越广泛，本组两药联用患者中位54个月的PFS，也提示多西他赛的额外生存获益可能。

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PEACE-1的初步研究提示，在新发mCSPC患者中，多种治疗机制早期联用的强化治疗方案可能显著增加的疾病控制，但我们还需要更长的随访时间来确定，去势治疗联用多西他赛及阿比特龙对于新发mCSPC患者的总体生存价值和长期安全性。