编者按：手术仍然是治疗可切除的肝内胆管癌（ICC）患者的主要手段，而淋巴结切除术（LND）在ICC治疗中的作用一直存在争议。当行LND时，需要切除肝门淋巴结吗？本文中，加州大学戴维斯分校外科系Sepideh Gholami博士和塞达斯西奈医院的塞缪尔·奥辛癌症中心的Alexandra Gangi博士对LND在ICC中的作用进行了探讨。
胆管癌是一种罕见且具有异质性的源自胆管上皮的恶性肿瘤，可以根据解剖位置、大体病理、组织病理和靶向分子改变进行分类。肝内胆管癌（ICC）发生在左肝管和右肝管汇合处的近端，在美国其发病率呈上升趋势[1]。
淋巴结转移：ICC长期预后重要的预测因子
手术仍然是治疗可切除的ICC患者的主要手段，通常包括肝实质切除和肝门脉淋巴结切除术（LND）。然而，LND在ICC治疗中的作用一直存在争议。在本文中，局部LND被定义为完全切除肝门、肝十二指肠韧带（位于胰头上部后部）和肝总动脉的软组织和淋巴结。一般来说，对于大多数腹部恶性肿瘤来说，淋巴结的评估是一个重要的肿瘤学组成部分，已经有研究表明淋巴结状态可作为ICC重要的预后因素[2]。
鉴于65%的ICC患者有淋巴结转移[3]，目前的推荐是对于6个及以上的淋巴结可进行切除，并结合肝切除来精确分期[4]。在根据AJCC癌症分期第8版对患者进行分期时，如果未考虑到淋巴结扩散，可能导致分期不准确。尽管有这些建议，几项全国性调查仍然显示人们对这些指南的依从性较低[5，6]。
反对LND者认为，LND的好处有限，且有潜在的风险。术前临床评估通常可以提供足够的淋巴结分期信息。研究表明，在肝胆恶性肿瘤患者中，肝周淋巴结隐匿性转移的发生率普遍较低，提示常规淋巴结取样在这些患者中发生率较低[7]。此外，一些作者报道，扩大LND并不提供优势，因为疾病复发在肝脏内更常见[8，9]。
最后，LND并不一定改变患者的疾病管理。辅助治疗常用于高风险肿瘤（如高分级、多灶性、存在淋巴血管侵犯或切缘阳性）的患者。事实上，ICC的R1切除是很常见的，切除率为13%~38%[10，11]。外科医生也必须认识到LND会增加手术时间和对患者的潜在风险[12，13]。基于这些原因，可以考虑在老年患者、功能状态不佳的患者或肝硬化患者中避免LND[3]。支持进行完全LND的一个论点是考虑到了疾病的适当分期。此外，LND下的准确分期允许使用有效的列线图来预测预后并指导治疗[14，15]。
常规组织学评估：诊断淋巴结转移和确定是否LND的金标准
鉴于术前临床分期的准确性较差，组织学评估是诊断淋巴结转移最准确的方法，被认为是金标准。尽管许多研究未能显示出LND对生存率的重大影响，但另有研究在选定的患者群体中证明了一些潜在的益处[17，18]。具体来说，Sahara等人的研究显示，应用一种治疗指数，在没有严重血管侵犯、有7个或更多的淋巴结被切除的肿瘤患者中，LND的治疗价值最高。而对于有大血管侵犯的肿瘤、少量淋巴结切除（两个或更少），转移扩散到肝十二指肠韧带以外的患者，LND治疗价值最低[18]。
尽管LND的生存获益数据不一致且存在争议，但美国肝胆胰协会（AHPBA）的一个专家小组现在建议，对于接受治愈性切除手术治疗ICC的患者，应将LND作为其标准治疗的一部分[2]。此外，最近针对活跃在Twitter上的高质量学术水平的肝胆胰外科医生展开的一项调查显示，对于ICC患者，87%实行的是常规LND结合肝切除，尽管大多数人承认在该领域缺乏1级证据[19]。大多数外科医生提到LND不会改变这种恶性肿瘤的治疗方法，但是淋巴结状态对于为患者提供可靠的预后信息至关重要。
在确定ICC是否LND时，需多学科讨论
综上所述，目前尚缺乏1级证据来明确回答这个问题。所有的研究都存在选择偏倚，在大多数所发表的文章中通常没有对区域淋巴结的解剖位置进行定义[13，20，21]。考虑到ICC的异质性和侵袭性生物学特点，我们建议多学科病例讨论，对于每例患者，外科医生都应该权风险和潜在利益。当影像学研究显示肝十二指肠韧带外有可疑的淋巴结扩散或血管侵犯时，不应进行LND，因为这些通常是更有侵略性的生物学和全身扩散的迹象。我们需要进一步的研究来明确地回答这个问题，特别是确定选择可能受益于积极手术干预的患者的策略。
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