河南大学淮河医院结直肠肛门外科 胡军红
笔者曾在《NOSES:在掌声与质疑声中前行》一文中写到：任何一项新兴技术，在它的诞生之初，不可能尽善尽美，总是会受到各方质疑，一个好技术，要想前进，就要敞开胸怀，勇敢的面对质疑，同时也需要不断地解惑，没有质疑，可以说就不可能孕育成新兴技术鲜活的生命。
众所周知，NOSES作为一种微创中的微创手术，是近几年发展起来的一系列新的术式，作为新兴的一项微创技术，笔者在开展之初，也曾挫折过、跌倒过，彷徨过。然这阻止不了对NOSES的热爱和追求，因为笔者认定它是一种医患共赢的好技术，它是未来微创外科发展的趋势和方向之一，它能够给患者来了幸福感，给医生带来成就感。现将笔者这几年开展NOSES过程中遇到的陷阱分享出来与大家共勉，不到之处敬请批评指正。
1. 低位直肠癌NOSES I式外翻过程中可能会碰到两个陷阱
① 直肠远端游离不够，导致外翻后肿瘤距肛缘太近，离断时肿瘤距下切缘的距离可能存在不足的尴尬局面。
众所周知，我国的低位直肠癌的发病率比较高，且这部分患者群比较年轻，他们的保肛欲望比较强烈，部分NOSES患者刚刚开展初期，游离直肠远端时候没有完全分离到肠系膜的终点线，即提肛肌裂孔处就急于外翻，抱着“差不多了，试试看”的心态，本来是想节省点时间和精力，结果是欲速则不达。
② 直肠系膜游离长度不足，导致直肠残端外翻后闭合切割困难的尴尬局面。
尤其是肠系膜相对肥厚的患者，此时游离的位置足够低，但肠系膜游离的长度不够长，即“瘦身”长度不够，外翻是翻到肛门外了，但是由于“瘦身”长度不够，凯图夹持组织过多，导致闭合困难，最后不得已还要将肠管再次送回腹腔再次游离。
原因：术中主刀认为直肠远端和直肠系膜游离的长度足够，存在侥幸心里，图省事，结果欲速则不达。
对策：直肠远端一定要游离到肛提肌裂孔平面，直肠系膜一定要游离至少3 cm以上，这样直肠残端外翻后才能从容切割离断。
2. 抵钉座石沉大海
在NOSES开展的初期，为了遵循无菌无瘤的原则，笔者尝试过从主操作孔放置抵钉座的情况，结果遇到一个肥胖的患者，抵钉座顺利放入腹腔后就找不到了，石沉大海，不论怎么翻腾腹腔，就是找不到，最后不得已又延长切口，靠手的触觉才发现抵钉座的藏匿处，结果患者术后切口脂肪液化、感染，换药近一个月才痊愈。
原因：由于患者肥胖，腹腔充满大网膜和肠管，剩余空间不足，抵钉座隐藏在了小肠间隙之中，靠缺乏触觉感的腹腔镜器械寻找就好比大海捞针，甚是困难。
对策：从主操作孔放置抵钉座时一定要在镜头的监视下放置，同时最好在抵钉座上捆绑一根长长的的丝线，即使抵钉座陷入丛林中，但狐狸的尾部还会裸露在外面的，便于猎人及时发现捉之。
3. 抵钉座陷入深井
笔者外出会诊遇到一例直肠上段肿瘤，采用NOSES IV式，术前可能存在不全性肠梗阻，手术时候发现肿瘤上段肠腔有较多积液（不是粘稠的粪便），离断肠管后，小心翼翼切开结肠近断端放入抵钉座，唯恐肠内容溢出污染腹腔，结果抵钉座放入肠管闭合开口后，抵钉座利用重力和体位关系坠入海底（脾曲），就像孙悟空钻进铁扇公主肚子里——折腾个没完，无论怎么努力，抵钉座就是取不出来，最后改变患者体位找到之，双手肠钳交替慢推之，费尽九牛二虎之力、连推带拽才把它输送到结肠残端。
原因：由于肠管内有较多的液体，加上患者体位的关系，抵钉座置入肠腔后容易坠落到结肠脾曲。
对策：遇到此类现象，可以采用将抵钉座绑线后的反穿刺法，利用丝线牵引的作用不用担心抵钉座掉入井底。
犯错误、摔跟斗不可怕，怕的就是同样的错误在同样的时间和地点第二次出现，不总结，不思考，不进步，每天重复同样的劳动，从起点忙碌一圈后又回归到原点，这样周而复始，循环往复。
专家简介
胡军红教授
主任医师、教授、医学博士、硕士生导师、河南大学淮河医院普外科主任兼结直肠肛门外科主任
中国医师协会结直肠肿瘤专委会基层诊疗规范与科普专委会主任委员
中国NOSES联盟河南分会理事长
河南省医师协会结直肠肛门分会NOSES学组组长
德国Klinikum Bielefeld肛肠中心访问学者
《世界及中国结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（NOSES）》制定者之一
《结直肠癌腹膜转移中国专家意见》制定者之一
国家首届结直肠肿瘤质控专家委员会委员
中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOSES专委会委员
中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会临床技能培训专委会委员
中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会腹膜肿瘤专委会委员
中国医师协会微无创专业委员会结直肠专委会、单孔专委会委员
中国医师协会中西医结合分会肛门病专家委员会委员
中国医师协会外科医师分会肛肠外科医师专委会委员
中国医促会胃肠外科分会委员
《中国普通外科杂志》编委、《转化医学电子杂志》青年编委、《中华结直肠电子杂志》审稿人
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