李健教授：本次会议主席北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科李健教授首先介绍了2017版《中国胃肠间质瘤（GIST）专家共识》（以下简称共识）更新进度时间表。从2016年10月15日开始，共识更新经过更新要点讨论、专委会投票、共识修订撰写、共识修订成文、英文期刊发表、中文期刊发表共6个阶段，中文版期预计将于2017年10月发布。

 

陆明教授：北京肿瘤医院消化肿瘤内科陆明教授表示，NENs（neuroendocrine neoplasms）是指所有高、中、低分化的神经内分泌肿瘤，NENs是一类复杂的高度异质性疾病；神经内分泌瘤（NET，neuroendocrine tumors）是指高、中分化的神经内分泌瘤；神经内分泌癌（NEC，neuroendocrine carcinoma）是指低分化或分化差的神经内分泌癌。NET和NEC截然不同。

 

诊断分为功能性诊断（如类癌综合征）和病理诊断，病理诊断尤其重要（准确的分化程度和分级）。病理诊断需注意临床表现与病理诊断密切结合、病理判读仔细查找热点、准确判读Ki67、原发灶和转移灶同时活检、同一患者不同时期的活检、重新判断分级、临床医生与病理医生密切沟通。

 

手术治疗仍是其唯一的治愈手段，姑息手术可使部分低级别NENs获益。介入治疗对于NENs肝转移患者是很好的局部治疗手段，可联合长效生长抑素增加全身肿瘤的控制。放疗主要适用于高级别分化差的NEC局部治疗。药物治疗中长效生长抑素类似物为低级别NENs首选，主要作用是疾病控制，减少60%-75%的激素相关症状。靶向药物依维莫司和舒尼替尼适用低级别NENs，但不良反应需重视。

 

安慰剂对照的Ⅲ期临床研究RADIANT-3纳入410例晚期胰腺NET患者，1:1随机接受依维莫司10 mg/d或安慰剂治疗，允许合并使用包括生长抑素类似物在内的最佳支持治疗。结果显示，依维莫司组的PFS显著优于安慰剂组（11.0个月比4.6个月，P<0.001）。依维莫司组的ORR仅为5%（安慰剂组为2%），大多数患者获得的最佳疗效为疾病稳定（依维莫司组73%，安慰剂组51%）。此后公布的总生存期结果显示，依维莫司组总生存期44.0个月，安慰剂组为37.7个月，两组OS相差6.3个月，与两组PFS差异相似，但差异无统计学意义（P＝0.30），这一结果可能与安慰剂组的大部分患者（85%）在研究揭盲后接受依维莫司的治疗有关。Yao等用NGS方法检测了RADIANT-3研究中65例晚期胰腺NET患者的肿瘤标本（占总体人群15%），根据染色体不稳定性（CIN）可将患者划分为3组，3组患者接受依维莫司治疗的生存获益相似。

 

依维莫司主要作用于哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）通路中的mTOR复合物1（mTORC1），尽管导致依维莫司原发或继发耐药的机制尚未完全阐明，但目前认为可能与核糖体蛋白S6蛋白激酶（S6K1）抑制后负反馈激活的mTORC2以及IGF-1与IGF-1受体（IGF-1R）通路导致的PI3K和Akt激活有关。BEZ235是mTORC1、mTORC2、PI3K的多靶点抑制剂，理论上可阻断上述耐药机制相关的所有通路，化疗具有很好的客观疗效，但缺少大样本证据。高级别NENs需要区别NET-G3和NEC-G3。而MDT可使患者最大获益。

 

王志强教授：中山大学附属肿瘤医院内科王志强教授介绍了2017年美国临床肿瘤学会（ASCO）结直肠癌及其他胃肠道肿瘤的研究进展。

 

① 辅助化疗：最重要的研究是在全体大会上报告的IDEA研究，其旨在评估3个月奥沙利铂+氟尿嘧啶类药物的疗效是否非劣于6个月的标准辅助治疗。令人遗憾的是，其结果并不明确。整体研究并未证明非劣性，因此有人认为6个月治疗仍然是标准治疗方案。但亚组分析显示，在风险较低的结肠癌患者中，3个月和6个月方案在无进展生存期（PFS）方面可能一致。该研究还显示，相比于6个月方案，接受3个月辅助治疗的患者神经毒性明显降低。而对于较高风险结肠癌患者，似乎仍需6个月标准辅助治疗。

 

② 姑息治疗：CALGB/SWOG 80405 （Alliance）研究分析了原发肿瘤部位作为转移性结直肠癌患者总生存的分子特征独立预后因素，结果显示在年龄、性别、同时或异时性转移、共识分子压型（CMS）、微卫星不稳定性（MSI）和BRAF状态调整后，原发灶位置 (R vs L) 仍然是独立预后指标 [HR = 1.392 (1.032， 1.878)， P = 0.031]。

 

比较呋喹替尼 vs. 安慰剂+最佳支持治疗用于中国转移性结直肠癌患者（FRESCO）的一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心Ⅲ期研究结果显示，呋喹替尼显著改善总生存期（OS）。此外在PFS、客观缓解率和疾病控制率方面，呋喹替尼较安慰剂获益有统计学意义。呋喹替尼相关的最常见的治疗相关≥3级不良事件包括高血压（21.2%）、手足皮肤反应（10.8%）、蛋白尿（3.2%）和腹泻（2.9%）。

 

 

在胃癌方面，KEYNOTE-059研究分为两个队列（队列1和队列2），本次ASCO大会公布了这两个队列的研究结果。在队列1中开展的研究是一项关于多线治疗失败患者应用PD-1抑制剂Pembrolizumab的研究，共入组259例患者，结果显示，客观缓解率（ORR）可达到11.2%，严重不良事件（SAE）发生率为16.6%。因此该研究表明，对于一线、二线治疗失败后的患者，Pembrolizumab是安全有效的。在队列2中开展的研究是将Pembrolizumab作为一线治疗，并与传统化疗方案[顺铂+5氟尿嘧啶（5-FU）]联合，该研究共入组25例患者，ORR达60%，并PD-L1阳性患者的ORR可到66.8%，PFS为6.6个月，OS为13.8个月，该方案的疗效获得了证实。但同时也关注其安全性，结果发现3级以上的不良事件发生率高达76%，明显高于既往临床研究报道的结果（68%），此外，有12%的患者因为毒副反应而中断治疗，上述结果提示该治疗方案的毒副反应相对较大。

 

刘静教授：中国医科大学附属第一医院肿瘤内科的刘静教授介绍了初始可切除肝转移的新辅助治疗和转换治疗。

 

 

对于技术上明显可切除且预后特征良好的疾病，围手术期治疗也许不是必须的，有证据显示直接手术切除是合理的[I， C; 共识度>75%]；对于技术上可切除但预后信息不明确或可能预后不良者，应给予围手术期的联合化疗（FOLFOX或CAPOX）[I， B; 共识度>75%]，对于技术上可切除且选择围手术期治疗的适应证是一般预后特征的患者，不应使用靶向制剂[II， R]，当预后信息的标准和转移瘤切除性标准都无法清晰定义时，应考虑围手术期治疗（作为整体治疗策略的一部分）[IV， B]。同时性转移的患者均应被列入此类情况而进入上述治疗路径。

 

 

应尽其所能缩瘤，争取手术/局部治疗机会。右半肠癌方案的选择，需结合经济条件和身体状况综合评价。

 

朱骥教授：复旦大学肿瘤医院放射治疗科朱骥教授表示，随着全直肠系膜切除术（TME）和低位吻合技术的发展，中低位直肠癌的复发风险大幅降低，但手术相关的前切除综合征以及肛门切除等功能损害显著影响患者生活质量。如何在确保治愈率的前提下，提高保留器官手术的比例甚至实施非手术治疗，日益成为直肠癌临床研究的热点和突破的难点。目前，基于外照射的新辅助放化疗后，有15% ~ 30%的直肠癌可达到病理学完全缓解（pCR），其5年生存率可达90%以上，且术后极少局部复发；对这部分患者，根治性切除的局部治疗意义大为减弱。

 

2004年至今，巴西圣保罗医院的Habr-Gama、荷兰的Maas、英国OnCoRe研究组和MSKCC等中心的学者对中低位直肠癌放化疗后临床完全缓解（cCR）或近完全缓解（near-cCR）的患者实施了“等待观察“疗法（watch and wait），获得了与手术根治后pCR患者近似的生存率。非手术的”等待观察“疗法，即对cCR和near-cCR患者通过4 ~ 5年严密的随访，如果肿瘤始终无进展则认为治愈；若随访期间出现肿瘤局部再生，绝大部分患者仍可成功实施补救性切除。此外，对于near-cCR患者通过局部切除以明确cCR诊断，或局部再生后实施局部切除，同样可达到保留器官（直肠）的目的。

 

总结：

多家医院的MDT团队都分享他们丰富的临床病例诊疗，包括北京大学肿瘤医院MDT团队（神经内分泌癌病例）、哈尔滨医科大学附属第四医院胃肠MDT团队（结肠癌同时性肝肺转移病例）、北京大学人民医院MDT团队（胃肠间质瘤病例）、中山大学附属肿瘤医院结直肠癌MDT团队（直肠癌肝转移综合治疗病例）。北京大学人民医院胃肠外科王屹教授申占龙教授、北京大学肿瘤医院消化内科陆明教授、中国医科大学附属一院肿瘤内科刘静教授、哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤外科孙凌宇教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科冯波教授、复旦大学附属肿瘤医院放射治疗科朱骥教授等医院的专家带领与会观众进行热烈病例讨论，凝聚医院多科室力量为患者制定最佳治疗方案。

 

最后，大会主席李健教授表示，MDT的显著作用归纳为两点：对于患者，每个经过MDT诊疗的患者都能获得诸多学科专家集思广议的、规范的、循证医学论证的个体化治疗方案，经过MDT治疗的患者无论在生活质量、疗效、还是生存预期上都远远好于传统治疗模式，这也是中国医师协会MDT专委会推广这一诊疗模式的根本原因所在；另外，对于医院和广大医生来说，MDT诊疗模式可凝聚一个团队、多学科专家在固定的时间齐聚一堂，为患者制定最佳治疗方案，这不仅是医院凝聚力的体现，各学科专家还可通过这种模式将专业领域知识横向扩展，对专科医生的成长极具意义，在精准医疗时代和当下的医疗背景下，这对医患关系的改善也具有一定促进意义。