王殊教授（左） 刘良智教授（右）

　　随着医疗手段的不断进步，规范化治疗的推广，目前我国早期乳腺癌的治愈率不断提升， 而部分患者在复发后，或因为没有衔接好后续治疗科室，或因为缺乏专业知识，在就诊于专科前已经接受了很多非规范治疗发生多次进展，错失治疗时机。

　　CBCS罗氏乳腺肿瘤研究院，旨在搭建优秀乳腺专科医师交流经验和互动的平台，解决临床实践中遇到的问题，共同提高科学研究以及医学管理和沟通能力。第四期CBCS罗氏乳腺肿瘤研究院于2016年10月23日在上海顺利召开，本期研究院聚焦乳腺癌术后随访以及晚期患者系统管理，特邀请权威专家分享相关经验。来自北京大学人民医院乳腺中心的王殊教授和来自台湾中国医药大学附设医院乳腺外科的刘良智教授接受了媒体的采访，分别就晚期乳腺癌的诊断、治疗和随访问题进行了探讨。

　　内地和台湾晚期乳腺癌的治疗现状

　　王殊教授：在CSCO平台上，我们曾经做了内地晚期乳腺癌治疗现状的调查。结果显示，大部分的治疗还是遵循指南进行的。调查中我们还发现，对于受体阳性的晚期乳腺癌患者，约90%的初次治疗方案为化疗。在HER2阳性的患者也有部分患者接受化疗而非靶向治疗。其中的原因可能与内分泌的治疗理念有关，医生可能认为化疗可使患者快速缓解，而对内分泌治疗信心不足。要改变这点，需要让医生接受内分泌治疗对于晚期肿瘤有效这一理念。在靶向治疗方面，对于HER2阳性乳腺癌患者应接受靶向治疗的理念得到了广泛认可。但由于医保覆盖不均衡性和经济因素，晚期乳腺癌患者常常可能因负担不起费用而放弃治疗。解决这一问题需要政府和政策层面的措施。此外，内地的乳腺癌患者基数非常大，患者分布较分散，但治疗较集中，导致晚期乳腺癌患者及时随访不足，且患者很难接受到诊治团队的连续性治疗。这些问题都需要从政策和随访管理上引起重视。

　　刘良智教授：目前在台湾，因为有全民健保政策的支持，一般的靶向治疗均可报销，因此只要病情需要多数患者都会选择靶向治疗，包括HER2阳性乳腺癌患者。HER2阴性的患者可能还是以化疗和内分泌治疗为主。此外，台湾也参与了很多全球多中心临床试验，对于符合条件、无法选择目前药物的部分晚期患者，医生都会推荐他们进入临床试验。由于临床试验的药物已经经历了基础实验、Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期临床试验，因此可以保证安全性的问题。总的来说，在台湾医生基本都会了解晚期乳腺癌的治疗方式，药物也没有特别限制，原则上晚期乳腺癌的治疗都能跟世界接轨。

　　早期发现复发，做到患者从复发到规范治疗之间无缝衔接

　　王殊教授：对于乳腺癌的治疗有两个基本概念，一个叫MDT（即多学科合作），另一个叫全程管理。术后规律的随访很重要，能及时发现早期复发病灶，为患者赢得最佳治疗时机，同时便于监测和管理辅助治疗的不良反应，提高内分泌和靶向治疗依从性。对早期乳腺癌的MDT和全程管理，医院大部分医生做得都很好，但对晚期乳腺癌患者，由于患者较分散，无法集中在初治医院等客观原因，我们做得相对不足。其次，这与科室建制也有关系。如果一开始就有乳腺中心，从初诊开始就是MDT的合作模式，患者的延续性就会较好，也会信任治疗团队。但是在整个建制比较松散的结构下，患者延续性会比较差。另外，由于某些症状可能与乳腺癌本身没有太大关系，患者就不会去寻求原来专业团队的帮助，而是选择了中医，这种保健性的医疗支持不能算是乳腺癌专业的随访管理。在这方面的建议包括：首先，对于初治患者，初治医院应当承担起相应的责任，实施更强有力、温馨人性化的管理，给予患者足够的继续教育，在不同阶段推荐不同随访周期和项目，并让患者意识到疾病有终身复发的可能性，了解到出现问题应及时找专业团队提供帮助。另外，还希望其他科室的配合。因为有的患者会因为有骨痛症状先在骨科就诊，有的患者会因为感到乏力、肝区不适或消化道症状到消化内外科初诊。在面对这种有肿瘤病史的患者时，医生应有更专业更敏锐的意识，把患者推荐到专业的乳腺癌管理团队中来进行后续处理，可能会让患者有更好的获益。

　　刘良智教授：原则上，初诊时就已经发生转移的患者会直接进入我们的管理流程。对于一般女性从早期乳腺癌，经过手术治疗、辅助治疗再到复发的过程，总共2~3年。从患者最初的诊断治疗，到内分泌治疗，继续用药5年的这段时间里，每个月/每3个月/每隔一段时间均要求患者返院复查。我们的团队里还有中医师，在团队中担当辅助角色，对于接受过正规治疗，如靶向治疗、化学治疗或内分泌治疗，而产生一些副作用，需要调整身体机能、增强抵抗力的患者中，为了能够安然度过这些西医正规治疗期，我们会请中医辅助，在治疗周期结束身体需复原时进行中医介入。这时候如果使用了人性化的管理方法，那么当患者复发时，并不会因为复发就失访。所以原则上，应在患者辅助治疗期间进行规律的追踪、检查和关怀，让患者在治疗过程中得到人文关怀，使其相对安心。

　　提高晚期乳腺癌患者治疗依从性的建议

　　王殊教授：对于晚期乳腺癌，指南的推荐并不很直接，可能同样一种情况会有好多种推荐，包括化疗、内分泌治疗等，其中序贯治疗也可，联合治疗也可。晚期肿瘤的治疗目的不同于早期的积极干预，让患者达到治愈，避免复发，晚期肿瘤是不可治愈的状态，医生和患者也认可和接受带瘤生存，这时的治疗目的是让患者在生活质量较好的情况下得到长期生存。因此，建议对晚期患者尽量在有疗效的基础上，使用温和的方案，并给予患者更多心理上和精神上的支持，使患者维持的时间尽量延长。另外，患者之间的互助影响力很大，病友的鼓励可以在过渡期起到非常大的作用。在提高治疗依从性方面，还可以借鉴台湾模式，但是我们目前还没有形成体系，希望将来能有更好的完善。

　　刘良智教授：晚期患者转移之后没有所谓的标准化治疗方案，医生根据患者不同的疾病程度、转移部位及癌细胞种类做不同的治疗计划，其中没有哪一种方案是对或错，也没有所谓最正确和不好，都是适合这个患者的治疗方式。要提高患者依从性，既要关注患者治疗，又要关注其副作用。医生应在治疗过程中，除了关注药效，如几次化疗之后是否有效，肿瘤是否缩小，患者症状有无改善之外，还要关注因化疗产生的副作用，同时做好人文关怀。

　　在现有医疗资源情况下做到对患者全程管理

　　王殊教授：在内地，现在医疗资源和患者的负荷是不匹配的，尤其在大医院更集中，不太容易做到全程管理。尽管如此，我们还是希望能给到患者更好的关爱和管理。现在最大的问题就是随访，医生提醒患者来随访其实是患者被动随访，会给医生增加非常大的工作量。能不能转变思路，在人力资源不足的情况下借助一些现代化的手段，将患者的被动随访转变成主动随访，可给医生减轻很大负担，也让患者的安全性更有保障。比如设定好患者初诊后半年时来随访，设定好时间后可自动通过短信的方式提示患者到时间随访了，如果不能到初诊医院随访，可以通过软件上传检查报告进行远程随访。这样的方式虽然在心灵关怀方面仍不足，但在效率上有一定的提高。在目前患者量非常大的情况下，也不失为一种权宜之计。

　　刘良智教授：在台湾，会有个案管理师在患者进入后跟患者有长期的沟通和交流，除了治疗上的指导还有心灵上的沟通，这对患者来讲非常有价值。对于患者的全程管理，还需要有个好的团队来支持，这个团队还需要一个“领头羊”，主要管理比较细致的部分，这就是个案管理师在团队中所扮演的角色，领航并控制整个团队。通过这种方式的实施，从被动随访转为主动随访是完全可行的。我们主动联系患者，除了患者某天应该复诊，我们会主动打电话询问患者的日常情况，让他们感到温馨，不会造成追踪随访上的心理落差。此外，病友团也非常重要，病友之间的互相关怀，更能感同身受。通过这种上层建筑组织细节，由庞大人力资源作为基础建设的方式就可以把患者照顾好。

　　专家简介

　　王殊 教授

　　北京大学人民医院乳腺中心主任，中国医师协会乳腺疾病专业委员会常委兼秘书长，中国临床肿瘤学会（CSCO)执行委员，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCSG）委员，中华医学会肿瘤分会乳腺学组委员。

　　刘良智 教授

　　中国医药大学附设医院乳腺外科科主任，中国医药大学医学系助理教授，中华民国乳癌教育暨防治学会秘书长，台湾乳腺医学会副秘书长。