编者按：2020年6月21日，“盛夏光年 乳此美丽”ASCO乳腺癌会后会系列学术活动西部巡讲会在线上成功举办，特邀甘肃省肿瘤医院杨碎胜教授和陆军军医大学西南医院张毅教授共同担任大会主席。来自陕、甘、川、渝、新、黔六省市顶级乳腺癌专家汇聚一堂，以别样方式传递乳腺癌ASCO最新进展讯息。ASCO乳腺癌重磅研究将对临床实践产生何种深远影响？请看《肿瘤瞭望》第一手会讯资料。

 

空军军医大学西京医院王廷教授就2020 ASCO HER2+乳腺癌6大研究，从新辅助、辅助和晚期三个层面进行了详细解读（图1）。TRIAN-2研究围绕HER2+ BC新辅助能否去蒽环展开了临床研究，结果显示含蒽环类方案并未使患者在EFS和OS获益。PHERGAIN研究提示PET可鉴别以双靶为基础治疗更可能获得pCR的HER2+ EBC患者。辅助治疗方面，KAITLIN研究证实，AC-KP与AC-THP相比，在ITT人群和淋巴结阳性BC人群中IDFS无临床意义改善。NSABP B-43研究比较曲妥珠单抗联合放疗与单独放疗，在经手术治疗HER2+DCIS的IBTR率无差别。来自中国团队的PHOEBE研究奠定了吡咯替尼联合卡培他滨在HER2+MBC国内二线标准治疗地位。而HER2CLIMB研究提示在曲妥珠单抗+卡培他滨基础上加入TKI tucatinib，可增加颅内病灶缓解率，降低CNS进展和死亡风险。

 

图1. TRAIN-2 研究设计

 

西安交通大学第二附属医院刘棣教授：KRISTINE、BERENICE和TRYPHAENA研究结果均支持去蒽环化，但HER2+患者异质性强，高危患者选择需要慎重。新辅助结果预判除影像学外，还可考虑真空辅助活检（VAB），进一步降低假阴性率。HER2+后线治疗除tucatinib以外，来那替尼也是选择之一。

 

空军军医大学西京医院王廷教授：对于三阳性乳腺癌，抗HR及抗HER2治疗可能均不敏感，因此在三阳BC中的内分泌、化疗及靶向的减治疗方案需重视。

 

西安交通大学第一附属医院闫宇教授：TRIAN-2研究新辅助9周期化疗，有可能增加最终pCR率。T-DM1的治疗人群需要严格筛选，当T-DM1不可及时，可以在新辅助治疗时应用双靶治疗。

 

贵黔国际总医院杨新华教授：TRIAN-2研究新辅助方面比较了3周期的PC vs FEC，应用周期短，蒽环方案弱于紫杉化疗强度，且双靶应用时间长，这可能是导致两组在EFS和OS无差异的原因。HER2CLIMB研究进一步证实了TKI在脑转移中的疗效。

 

西安交通大学第二附属医院康华峰教授分享了TNBC辅助强化与晚期TNBC治疗最新进展。国内学者主导的SYSUCC-001研究证实卡培他滨1年节拍化疗可显著改善可手术TNBC的DFS。KEYNOTE-355研究评估了帕博利珠单抗+化疗对比化疗在mTNBC的疗效，结果显示联合方案可显著改善PD-L1阳性（CPS≥10）患者的PFS（图2）。KEYNOTE-199探索性分析表明，mTNBC患者中，TMB与帕博利珠单抗治疗获益呈正相关性。而比卡鲁胺+哌柏西利在AR+mTNBC中有一定疗效，6个月时达到预设的PFS有效性终点。SWOG S1416研究证实顺铂+维拉帕利可以提高BRCA样mTNBC 47%的PFS，OS有进一步改善趋势。

 

甘肃省肿瘤医院杨碎胜教授点评：SYSUCC-001研究设计及结果接地气，证实了卡培他滨节拍化疗在TNBC术后的辅助应用疗效。自IMpassion 130研究后，KEYNOTE-355是在TNBC领域免疫精准治疗又一探索。

 

图2. KEYNOTE-355研究主要终点PFS结果

 

甘肃省肿瘤医院白晓蓉教授：不同于CREATE-X研究人群为无pCR TNBC，SYSUCC-001研究纳入所有TNBC患者并得到阳性结果，但需要进一步筛选哪类患者获益最大。mTNBC进行免疫治疗，可以通过CPS等指标进行筛选优势人群。

 

西安交通大学第二附属医院刁岩教授：CREATE-X研究提示对于TNBC经过筛选后的无pCR患者，辅助化疗获益更大。TNBC免疫治疗，除KEYNOTE-355研究外，KEYNOTE-522研究提示新辅助帕博利珠单抗联合化疗组pCR明显高于安慰剂联合化疗。

 

四川大学华西医院鄢希教授：合并淋巴结阳性数目多、转移病灶大的TNBC，小剂量卡培他滨强度不够，对早期TNBC需进行危险程度分层选择后续治疗。国内免疫治疗检测手段如SP142、CPS检测尚未普遍开展，免疫治疗有效性在临床实践中目前无法预测。

 

陕西省人民医院白俊教授：对于DDR基因异常患者，PARB抑制剂联合顺铂并不增效，原因在于作用靶点可能存在重复。对于TNBC残留肿瘤负荷，会最终影响药物疗效；在SYSUCC-001研究中亚组分析未显示出获益人群，与治疗强度不足和亚组病例数较少相关。

 

 

陆军军医大学西南医院齐晓伟教授就CDK4/6i一线联合内分泌选择、疗效预测生物标记物、耐药后的处理等热点问题进行了阐述。PARSIFAL研究结果显示，对于一线内分泌敏感患者，未证明哌柏西利联合氟维司群优于哌柏西利联合来曲唑，非劣效性假设亦被拒绝，可能的原因有：（1）本研究纳入部分经过内分泌治疗的人群，不同于FALCON研究中na?ve的人群；（2）CDK4/6i作用可能高于传统内分泌治疗，对于内分泌敏感人群来说使用CDK4/6i的基础上，联合氟维司群还是AI可能影响被削弱。具体的原因和对临床决策的影响还有待进一步明确。PALOMA-2研究及MADELINE真实世界研究表明：哌柏西利引起的中性粒细胞下降对患者生活质量（ED-5Q）没有影响。而乳腺癌常用治疗方式放射治疗没有增加CDK4/6抑制剂（CDK4/6i）减量或停药风险（图3）。PADA-1研究显示，基线时ESR1突变情况是哌柏西利+AI疗效的预后标志；此外MONALEESA研究ctDNA合并分析发现，CDK4/6i敏感性基因为PFS2、MDM2等，耐药基因为CHD4、ATM等。BYLieve研究证明当CDK4/6i耐药后，如果伴有PIK3CA突变，可应用Alpelisib+氟维司群治疗。

 

图3. 放疗没有增加CDK4/6i减量或停药风险

 

 

西安交通大学第二附属医院康华峰教授：ESR1突变率方面，应用AI后约为30%，而应用氟维司群为7%。当选择CDK4/6i联合内分泌治疗时，一线倾向于使用AI；当AI耐药后，再尝试使用氟维司群。

 

西安市第三医院吕勇刚教授：理论上氟维司群疗效优于AI ；CDK4/6i一线联合内分泌选择方面，顺序建议为先AI，后氟维司群。

 

西安交通大学第一附属医院周灿教授：CDK4/6i应用后会常规严密监测血象，中性粒细胞会在后续治疗中恢复至正常水平，一般无需特别使用长效升白针治疗。

 

陆军军医大学西南医院齐晓伟教授：在临床实践中，放疗与内分泌治疗可以尝试进行联用，在不良反应发生率方面无特别增加。

 

宁夏医科大学总院肿瘤医院刘新兰教授：由于他莫昔芬会产生肺部影响及耐药情况，因此不建议其与放疗联用，但放疗+AI在临床可行；放疗+CDK4/6i目前暂缺乏经验，脑转移患者放疗+CDK4/6i可能有一定优势。HR+HER2-一线治疗推荐为CDK4/6i+内分泌治疗，目前由于CDK4/6i未进入医保而限制了使用。CDK4/6i应用总体安全性较好。

 

四川大学华西医院鄢希教授围绕HR+/HER2-晚期乳腺癌在一线化疗、内分泌治疗以及CDK4/6i方面进行了真实世界研究的分享。来自法国和荷兰的两项真实世界大样本研究显示，在HR+HER2-晚期乳腺癌患者中，一线内分泌治疗对比一线化疗显著延长PFS和OS。来自美国的真实世界大样本研究显示，一线化疗的中断率显著高于一线内分泌治疗。以上内容均提示在真实世界中内分泌治疗疗效和依从性均要好于化疗。基于Flatiron EHR 数据库的哌柏西利一线治疗美国真实世界研究中发现，哌柏西利联合来曲唑对比单药来曲唑疾病进展风险下降45%，死亡风险下降48%；由于真实世界研究入组人群更宽泛，于是我们看到对于老年、脑转移及男性乳腺癌患者均能从哌柏西利治疗中获益；真实世界中哌柏西利一线治疗疗效好于二线或后线治疗（图4）；哌柏西利在疼痛缓解、生活质量提高方面具备优势。

 

4. 哌柏西利一线治疗真实世界数据

 

 

陕西中医药大学第二附属医院代引海教授：在HR+HER2-晚期乳腺癌患者合并内脏转移中，哌柏西利+AI能给患者带来巨大获益。同时哌柏西利可显著缓解骨转移疼痛，提高患者生存质量。对中性粒细胞减少并发症，哌柏西利的应用对患者生存质量几乎没有影响。期待该药尽快进入医保。

 

空军军医大学唐都医院王宏教授：哌柏西利在真实世界老年患者中应用结果值得借鉴。哌柏西利用药过程中出现的粒缺现象，患者都可以较好耐受。CDK4/6i在后线治疗中并没有增加化疗的毒副作用，建议提前使用。

 

新疆维吾尔自治区中医医院张洪亮教授：哌柏西利真实世界数据结果超越了上市研究结果，在应用时期方面提早应用疗效好于晚期应用。75岁以上老年及男性乳腺癌患者也能获益。在乳腺癌的一线、二线和后线治疗方面也具备疗效优势。联合放疗不会导致哌柏西利的减量，对生活质量影响甚微。

 

甘肃省肿瘤医院杨碎胜教授：HER2+新辅助化疗是否去蒽环治疗，需要具体患者具体分析，TRAIN-2研究将改变HER2+新辅助治疗临床实践；在老年合并心肺疾病患者中，去蒽环是一个可选方案。卡培他滨一年节拍化疗维持治疗显著改善可手术TNBC患者的DFS。HR+HER2- 患者应用CDK4/6i+氟维司群和CDK4/6i+AI疗效等同。建议早期应用CDK4/6i。

 

陆军军医大学西南医院张毅教授：TRAIN-2研究表明Ⅱ~Ⅲ期的HER2阳性乳腺癌患者中，含蒽环方案并未带来EFS和OS的获益，KAITLIN未达到主要终点，高风险的HER2阳性早期乳腺癌患者中，辅助曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗仍是标准治疗方案。