Mario Dicato教授

 

 

血栓和肺栓塞是癌症患者仅次于原发性疾病的第二大死亡原因。在疾病发展过程中，10%~15%的癌症患者会发生血栓栓塞。静脉血栓栓塞性疾病如果不未经治疗可能带来灾难性的后果。标准的治疗方法包括应用低分子量肝素和维生素K拮抗剂。但在过去的十年里，如果应用维生素K拮抗剂，我们就需要定期对患者进行血液检查，以确定维生素K拮抗剂是否摄入过多或不足。维生素K拮抗剂的治疗窗口很窄，如果给药不足，血栓形成的风险就高；如果剂量太高，则出血的风险就高。这种差别太小，因此需要定期进行实验室监测。在欧洲的大多数国家，人们可以在家里自我测量，并据此相应地调整剂量。总的来说，这种治疗已经作为标准治疗应用了六七十年，可以说，基于这种自我监测（而非随访）基础上的自我治疗，大约一半的患者得到了充分治疗。但是，食物和药物之间以及药物与药物之间可能有相互作用，从而可能对检测结果产生影响，因此血液检查结果并非总是可靠的。

 

 

十年前，一组具有诸多优势的抗凝药物涌现，许多为口服药物，这对患者来说问题不大。而另一种药物——低分子量肝素则需注射给药，这种药物无需实验室监测，其首先在骨外科应用开来，用于髋关节置换术或膝关节置换术后血栓形成的预防。此外，非瓣膜病性心房颤动患者需终生抗凝，因此几年后，低分子量肝素的适应证又拓展用于非瓣膜病性心房颤动患者。人们还针对一般人群的血栓形成进行了几项研究。在这些研究中，一些患者为癌症患者，占研究的5%~10%，他们正在使用抗栓药物。癌症患者的血栓形成趋势更快，因此相关指南继续推荐这些癌症患者应用低分子量肝素这种安全可靠、效果良好的抗凝药物。

 

 

在新型口服抗凝药的非劣效性研究中，对照组中，有首要血栓形成指征的患者被予以低分子量肝素以产生直接抗凝作用，然后再继续应用维生素K拮抗剂。在这些研究中，癌症患者的例数很小，他们并未因其潜在的肿瘤病理学基础而被挑出来单独研究，因此，每个肿瘤患者并不愿意应用新的抗凝药物，指南也因缺乏证据支持而未对此进行推荐。过去两年中，有三项在特定的癌症患者中进行的研究公布，一项研究在2017年12月份的ASH年会上公布，另外两项研究在2018年和2019年发表。这些研究将可注射低分子量肝素与新型口服抗凝药进行了比较，结果显示新型口服抗凝药具有良好的抗血栓形成作用，但出血略有增加。问题是，这些新型口服抗凝药能用于癌症患者吗？癌症患者可分为恶性肿瘤患者(例如，需化疗)和其他肿瘤患者（手术后和进行辅助治疗），这两组患者的血栓形成风险是不同的。因此我们一般认为，这些新的口服抗凝药物还不应该用于癌症患者，尤其是考虑到出血问题，患者已经出现了严重的出血（特别是胃肠道肿瘤患者），这是我们当前的观点。但实际情况是，在西欧和北美的大多数国家，高达三分之一的患者使用这些抗凝药物，因为这些新型口服抗凝药使用方便，长期效果良好。而长期维持每日肝素注射非常困难，在恶性肿瘤患者的生命后期更是如此，随着时间推移，这些患者依从性下降，而对口服药物的依从性则大得多。因此，权衡利弊，如果没有特定的危险因素，这些患者更容易每天服用抗凝药而不是注射。新型口服抗凝药已经在其他所有的适应证中得到了很好的应用，鉴于这些药物使用方便，依从性非常好，我认识的很多肿瘤医生也正在癌症治疗中使用它们。