病例介绍

初诊

患者女性，75岁

2013.12，因“反复胸骨后压迫感、反酸、嗳气、解黑便1月，加重2天”入院。

胃镜检查：胃窦大弯侧见一隆起肿物，大小约4cmX4cm， 表面覆以污苔，边缘不规则，质硬脆，触之易出血。

活检病理：(胃窦)中-低分化腺癌，CK、CEA、EGFR（+），HER2(3+)，KI67（70%+）。（图1）

PET/CT示：胃窦壁增厚，代谢活跃，考虑胃癌；胃窦病灶周围、肝胃间隙、中上腹部腹膜后及左侧锁骨上多发高代谢淋巴结，考虑转移（图2）。

图1. 胃镜及病理

图2. PET/CT

初始治疗：SOX方案2周期，XELOX方案6周期 +曲妥珠单抗

2013-12-27及2014-1-16予赫赛汀480mgD0+奥沙利铂200mgD1+替吉奥3粒 BID D1-14行2次化疗，化疗后有腹泻症状，较重，每日约3-5次，呈稀水便，2程化疗后疗效评价PR，化疗前反复胸骨后压迫感、反酸、嗳气、解黑便等症状缓解。

2014-2-6至2014-4-18-予赫赛汀360mgD0+奥沙利铂200mgD1+希罗达1.5g BID D1-14化疗6程，腹泻有所减轻。患者胃癌4程化疗后复查提示有效。第5程化疗后出现2度骨髓抑制、腹泻，予升白细胞、升血小板好转。

初始治疗后疗效评估

2014-05-07 CT示：“胃癌8程靶向治疗+化疗后”复查，与2014-03-20CT片比较：1.左侧锁骨上窝多发淋巴结，双侧颈动脉鞘区、右侧颌下区多发小淋巴结，较前增多、稍增大；2.鼻咽右侧壁增厚，右侧咽隐窝变浅，右侧咽旁间隙变窄，同前；3.甲状腺双侧叶多发结节，同前；4.原双肺散在细小结节进一步缩小、减少，部分已消失；5.纵隔、双侧肺门、双侧腋窝多发小淋巴结，纵隔部分淋巴结伴钙化，较前缩小；6.右肺中叶、左肺上叶舌段、双肺下叶背侧少许慢性炎症；7.心包少量积液；主动脉硬化；冠状动脉硬化；8.胃体大弯侧局部胃壁明显增厚，肝脏强化不均匀并散在多发小低密度，右肾上部囊肿；9.胸椎退行性变；左锁骨远端密度不均匀。

MRI示：对比2014-3-20日MR片：1.胃窦部胃壁稍增厚、僵硬，较前明显；原多发小肠壁增厚、水肿较前明显减轻，现下腹部部分小肠肠壁仍可见增厚、明显强化，多考虑炎性改变或化疗药损害改变；2.肝多发囊肿；肝内外胆管轻微扩张；3.双肾多发囊肿；左肾萎缩，较前无明显改变；4.考虑胆囊炎，胆囊周围炎，胆囊底部小囊状改变，待排局部小憩室或胆囊腺肌症可能；5.左侧肾上腺增粗，较前相仿；6.宫颈多发小囊肿；子宫、卵巢呈老年性改变，未见明显占位征象；7.考虑急性胰腺炎可能，腹腔少量积液。

维持治疗

患者复查提示肿瘤情况SD，拟继续抗肿瘤治疗。向患者家属详细交代病情，其表示理解，要求病情对患者保密，并表示因化疗不良反应较重，拒绝继续卡培他滨或替吉奥维持化疗，且拒绝局部（放射）治疗。遂予赫赛汀单药维持靶向治疗。

2014年05月10日开始予赫赛汀330mg每21-28天维持靶向治疗至2019年4月19日。

其他治疗

于2014-05-29至2015-8-4期间行自体树突状细胞刺激的自体CIK免疫治疗共9疗程。过程顺利，无不良反应。治疗前后病情评估为SD。

目前患者一般情况良好，PS评分为0分，2018年5月说服患者家属给与患者PET/CT检查（图3），病情评估为CR，心功能良好（图4）。患者自起病开始肿瘤标志物（CEA/CA19/9CA724等）均在正常范围。

图3. PET/CT

图4.超声心动图

诊疗体会

1.高龄晚期胃癌患者，Her-2阳性型，行SOX方案2周期，XELOX方案6周期 +曲妥珠单抗初始治疗后，赫赛汀维持治疗至今，期间行PET/CT疗效评估为CR。患者一般情况良好，PS评分为0分，赫赛汀长期治疗未出现心功能异常。

2.患者家庭氛围良好，子女对患者爱护有加，要求对患者病情一直保密，这样患者可以在无患癌症的心理压力下生活，但带来对病情的评估不足，未能行左锁骨上淋巴结活检，未能行胃镜活检，未能及时行影像学评估检查。

3.晚期癌症患者能长期高质量存活，是我们医务工作者的不懈追求。

病例报告作者简介：

潘学兵

副主任医师，硕士研究生

东莞市人民医院肿瘤内科

现任东莞市抗癌协会乳腺癌专业委员会第一届委员会副主任委员

东莞市医师协会乳腺专科医师分会第一届委员会副主任委员

广东省保健协会肿瘤防治与康复专业委员会委员

东莞市医学会肿瘤学专业委员会委员

广东省医院协会肿瘤防治管理分会肿瘤分子靶向治疗专业委员

专家点评

晚期Her-2阳性不可手术胃癌一线治疗

2009年ASCO会议上报道的ToGA研究第一次证实曲妥珠单抗联合化疗可改善HER-2/neu阳性晚期胃癌患者的生存，并使患者的总生存超过1年，达到13.8个月，同时使反应率（response rate，RR）从34.5%提高至47.3%，为胃癌靶向治疗掀开了新的篇章。

后ToGA时代，多个研究显示曲妥珠单抗联合不同化疗药物的一线治疗 HER2 阳性胃癌的客观缓解率（ORR）提高至 60% 以上，OS 达到 16.0～20 个月。CGOG1001 研究中，曲妥珠单抗 +XELOX 方案化疗， 有效率达到 66.7%、中位 PFS 和 mOS 分别为 9.2 个月和 19.5 个月。

本例是初诊时，晚期Her-2阳性不可手术胃癌，经过8周期化疗联合赫赛汀靶向治疗，达PR，随后赫赛汀维持治疗达到了CR，从确诊至今存活了超过4年，生活质量好，治疗是很成功的。

关于转化治疗后的探讨

手术

R0根治性切除是胃癌病人长期生存的重要影响因素。转化治疗是晚期胃癌综合治疗中的热点，其是指通过化疗或放化疗将不可切除的胃癌转变成可以做到R0切除的病例。目前，关于不可切除晚期胃癌转化治疗的相关报道多为个案报道或回顾性研究，缺少前瞻性、随机对照试验提供更高级别的循证医学证据，其临床应用尚存在争议。本例患者拒绝手术，因此未在治疗过程中MDT讨论手术时机。一年前患者通过药物治疗影像评估CR，与R0切除相比，能否转化为OS的获益，目前没有高级别临床研究数据。

维持治疗及PD后，面临的治疗决策

本例患者在曲妥珠单抗单药维持治疗后CR，到目前为止持续了1 年，是继续曲妥珠单抗治疗至进展？还是可以停药观察？因为患者PFS已经超过现有临床研究Her-2阳性晚期胃癌中位PFS和OS，即使在Her-2阳性的晚期乳腺癌也没有充分的依据。或许可以参考患者年龄、基础疾病、预期生存、预期患者肿瘤PD的时间、经济条件、前期曲妥珠单抗使用过程中不良反应等，来决策停药或继续使用至疾病进展。     

患者如出现了PD，后续治疗决策：在针对HER2的治疗中，目前研究只显示了曲妥珠单抗用于一线治疗的有效性。对于最初使用曲妥珠单抗治疗的HER2阳性胃癌患者，尚无证据支持在病情进展以后继续使用曲妥珠单抗或使用任何其他HER2靶向药物。最佳二线治疗策 略尚不明确。尚无有力证据支持在曲妥珠单抗一线治疗后继续给予HER2靶向治疗，因此一般不作推荐。二线治疗相关研究：RAINBOW、REGARD （雷莫芦单抗）；NCT01512745阿帕替尼取得了阳性的结果，上述两种靶向药物联合紫杉类化疗是可以考虑的选择。

病例点评专家简介：