徐丹枫教授

 

在3月16日下午举行了EAU指南争论专场2，专家们针对前列腺癌和肾癌治疗领域的争议话题展开讨论，主要包括三个议题：①磁共振（MRI）影像检查阴性的前列腺癌疑似患者是否需要进行穿刺？②M1晚期肾癌接受靶向治疗患者是否应进行减瘤手术？③关于局灶治疗和机器人手术对性功能的影响，目前的文献报道可能存在误导。

 

指南争议一   /  MRI检查结果正常的前列腺癌疑似患者是否需要穿刺

 

姚旭东教授

 

对于一位可疑前列腺癌患者，MRI检查结果是正常的情况下是否需要做穿刺？来自英国的C. Moore教授认为这种情况不需要进一步活检，因为根据PROMIS等大型研究的数据，MRI检查阴性的患者进行活检即使检出前列腺癌也多为低危患者，而且穿刺可能会导致一些并发症。对此持反对意见的是来自美国的Carlsson教授，他认为临床上影像学诊断并不一定可靠，即使是高年资的放射影像学的专家，对同一前列腺MRI的解读也会存在一定偏差，不进行穿刺会导致漏诊。来自法国的Mottet教授进行总结，他列出了2019年EAU指南的相关更新：在未接受过穿刺的患者中，当mpMRI结果阳性，联合靶向穿刺和系统穿刺；当mpMRI结果阴性，临床考虑到前列腺癌的可能性低，应与患者沟通决定是否行系统穿刺。

 

龚侃教授

 

MRI结果阴性时是否行穿刺之所以成为争议热点，不在于穿刺是绝对的对或绝对的错，而是存在灰色的空间。Carlsson教授指出，MRI检查阴性而不进行系统性穿刺，漏诊率可能高达20%；法国PCaLyon 教授也提出，不能单靠影像学结果判断患者是否需要穿刺，PSA密度也应该是重要的参考指标，比如PIRADS1/2且PSAd＜0.15，PIRADS3且PSAd＜0.12的患者不需要进行穿刺活检。

 

潘铁军教授

 

目前可用于分析或者评估疾病风险的手段越来越多样，包括PSA密度和直肠指诊异常情况等，不能只依靠磁共振影像检查结果，不能仅凭单一指标或单一技术决定是否穿刺。很多专家反对MRI正常时进行穿刺是因为对“过度诊断”的担忧，许多无临床治疗意义的低危前列腺癌会被检测出来。本次EAU会议的newsletters刊登的一篇文章也强调了“过度诊断”的问题。

 

 

徐丹枫教授

 

有关减瘤性肾切除术（CN）的辩论仍然延续到本届EAU大会现场。德国M. Staehler教授的观点是手术会带来疗效的改善，大部分患者更愿意接受肾切除治疗。荷兰A.Bex教授指出，SURTIME 和 CARMENA 研究提示，需要靶向治疗的转移性肾癌患者应该即刻开始靶向治疗，即刻CN手术反而会导致生存数据绝对值缩短。瑞典的B. Ljungberg教授总结道：2019年EAU肾细胞癌指南已经将CN手术部分更新，指南对于高危M1患者不推荐进行减瘤手术，而对于中危M1期患者，如果没有原发肿瘤引起的明显症状，建议先立即使用一线靶向治疗，是否进行减瘤手术需要进行多学科讨论进行决策。

 

龚侃教授

 

无论是根据MSKCC评分预后模型分层而治，还是2019?EAU指南推荐，对于高危晚期肾癌先采取靶向治疗，中危患者是否必须先行靶向系统治疗？不一定！我们需要参考其他因素，比如原发灶是否有明显症状情况。随着免疫检查点药物的应用，我们需要对晚期肾肿瘤危险分层进行重新定义，同时进行新的临床研究以明确减瘤手术在新的系统治疗中的价值。

 

 

徐丹枫教授

 

第三个主题讨论了局灶治疗对比机器人手术治疗前列腺癌对性功能保留的影响，对于文献报道的局灶治疗在性功能恢复方面的优势是否存在误导，两方专家展开辩论。来自意大利的F.Montorsi教授总结道，性功能的评估体系需要在以下几个方面进行标准化：①问卷的选取和对性功能定义；②随访方式；③患者选择；④消融范围或手术切除范围不同对于性功能保留会产生很大差异，为了更加准确地比较，文章发表时应特别注明。性功能评估体系有待标准化，在标准化之前进行比较，就好比问苹果和橘子哪个更好吃，不会有标准的答案。

 

 

潘铁军教授

 

前列腺癌治疗的去势水平定义为血清睾酮≤50 ng/dl已经有40多年的历史，这个阈值的设定过去受到检测技术水平的限制。目前很多学者倾向于20 ng/dL是最佳去势水平的阈值。请龚教授和姚教授谈一谈本次会议在睾酮研究方面有哪些进展？

 

龚侃教授

 

谈到睾酮水平，我们不得不谈到传统的手术去势。其实我们制定的药物去势水平的阈值是参照手术去势后的睾酮水平。随着睾酮检测技术的提高，我们可以更灵敏地检测睾酮的浓度，越来越多的证据表明，在前列腺癌内分泌治疗过程中，将睾酮维持在更低水平，患者的生存预后会更佳。

 

姚旭东教授

 

基线睾酮水平是预测ADT疗效和患者预后的重要指标。2019 EAU报道的一项来自英国的研究（摘要：1039）发现，晚期前列腺癌患者进行了1年的ADT治疗和随访后，基线血清睾酮低水平 (<250ng/dL) 患者组的所有生存终点 (包括PSA进展时间、PFS和OS)均较差。这说明了ADT治疗期间，基线睾酮水平对预测治疗效果和预后是有提示效果的，治疗前基线血清睾酮低水平 (<250ng/dL) 患者预示着较差的预后，基线血清睾酮高水平的患者预后会更好。越来越多的循证医学证据支持睾酮在前列腺癌诊疗中有重要意义。下一步在我们国内也需要开展这方面的研究，在睾酮管理方面，中华医学会泌尿外科学分会(CUA)已经制定了《前列腺癌睾酮管理中国专家共识》。

 

徐丹枫教授

 

在前腺癌ADT治疗过程中，PSA及睾酮的定期监测是治疗有效性判断的标准。以往临床医生更重视PSA，在睾酮监测方面可能关注度不够。睾酮定期监测非常重要，血清睾酮与治疗效果密切相关。临床上应关注ADT治疗前、治疗中和治疗后的睾酮水平，治疗前后的睾酮水平可以预测前列腺癌疾病的进展和预后，指导有效的临床治疗。

 

潘铁军教授

 

EAU可谓是泌尿外科领域规模最大的学术盛会，为期五天的日程里，会议安排了涵盖整个泌尿学领域的300多场学术交流活动，我们也尽量将我们参加的会场信息传递给国内同道，希望对您的临床工作有所帮助和启发。