肿瘤瞭望：2018年泌尿生殖系肿瘤学术会议ASCO-GU在当地时间12月8日于美国旧金山盛大召开。这场开年盛典上一如既往地带来了许多重要的研究成果和治疗理念。《肿瘤瞭望》有幸邀请了复旦大学附属肿瘤医院朱耀教授，针对英国专家对寡前列腺癌转移灶采用最大程度的减瘤治疗、结合本院的临床经验进行解读和介绍。
每年年初的ASCO-GU会议都会带来泌尿系统肿瘤的最新进展，更新治疗的理念和模式。近年来，转移性前列腺癌的治疗药物越来越多，患者的生存期逐步延长。相对于内科手段的丰富，手术或放疗并无大的用武之地，主要用于减轻症状、缓解疼痛。这三年以来，前列腺减瘤性切除术逐步兴起，成为临床试验的热点，虽然回顾性的研究提示减瘤性切除可能会延长患者的生存期，但是缺乏有力的前瞻性临床试验的证据。由前列腺减瘤性切除术延伸而来的一个新的问题是：既然能够切除前列腺减瘤，能否切除或放射转移灶达到最大程度减瘤？
很显然这种大胆的假设必然需要一定的限定条件：如果通过准确的影像学手段识别“寡转移”前列腺癌患者，仔细评估手术或放疗所带来的副作用可以耐受，而且能够给予确切有效的局部治疗控制各个病灶。那可能对一部分转移性前列腺癌患者带来新的治疗模式：全身治疗做减法（减少治疗副作用），局部治疗做加法（最大程度减瘤）。而这种治疗理念在最新的ASCO-GU和近期的JCO杂志均初露端倪。
摘要375介绍了来自英国的经验，18例前列腺癌患者均通过胆碱或PSMA-PET诊断为寡转移前列腺癌，采用立体定向放疗治疗骨和淋巴结转移，随后定期检测PSA和影像学检查，并不急着采用全身抗肿瘤药物治疗。结果显示所有的患者都出现了PSA下降，平均下降75%。在随访14个月之后，78%的患者仍然无需采用抗肿瘤药物治疗。治疗的副作用仅有1例患者出现2级肠道不适。
JCO在2017年12月14日刊出了Piet Ost教授领衔的随机II期临床研究更详尽的阐述了最大程度减瘤治疗的实施和效果。在这项多中心研究中，采用胆碱PET/CT检测转移病灶并且转移灶的数目≤3个，患者随机为两组：一组接受针对转移灶的局部治疗（手术切除或立体定向放疗），另一组仅仅接受随访观察。随访过程中定期检测PSA、毒副作用、生活质量和胆碱PET/CT。
研究跨度从2012年至2015年，其中62例患者被随机分组。最大程度减瘤组为31例患者，其中放疗25例，手术6例。根据意向治疗分析，最大程度减瘤组的PSA进展时间为10个月，优于对照组的6个月（HR=0.53， P=.03），最大程度减瘤组的无内分泌治疗时间达到21个月，也优于对照组的12个月（HR=0.60， P=.11）。在中位随访3年时，最大程度减瘤组中仍然有39%的患者无需内分泌治疗，没有患者出现疼痛进展，而对照组中仅19%的患者无需内分泌治疗，而且10%的患者出现疼痛症状。值得一提的是，最大程度减瘤组无一例患者出现2级的毒副作用，生活质量也和观察组类似。
在复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科，我们也汇报一例治疗2年多的患者（图1），前列腺癌根治术后PSA较高，经过PSMA-SPECT/CT检查确认寡转移病灶，随后进行针对转移灶的最大程度减瘤治疗，同时给予内分泌治疗。在停止内分泌治疗17个月后PSA仍然稳定在0.003的水平，影像学评估也未发现复发病灶。
图1复旦大学附属肿瘤医院一例前列腺癌患者行转移灶最大程度减瘤治疗
这些研究的初步数据显示：
1.转移性前列腺癌存在“寡转移”状态，这种状态下针对转移灶的最大程度减瘤治疗可以延缓肿瘤的进一步播散，推迟后续抗肿瘤药物的介入。虽然胆碱PET/CT影像的引入可以更准确、更早的发现“寡转移”状态，但是仍然无法完全定义“寡转移”“趋势”，仍然有2/3的肿瘤会出现“多点开花”的系统播散。我们期待PSMA或者其他功能影像更好的反映出“寡转移”“趋势”，优化我们的治疗选择。
2.针对转移灶的最大程度减瘤治疗是可行和安全的，挽救性手术技术和精准放疗模式都在近年来有了长足的进步，能够实现治疗部位的肿瘤控制目标。在Piet Ost教授的研究中手术或放疗区域局部进展的几率为0，而对照组23%的患者出现原病灶的进展。而且在完善评估患者身体情况和肿瘤个体特征的前提下并不带来显著的副作用，相对于抗肿瘤药物治疗，最大程度减瘤治疗的全身副作用较低。
3.转移性前列腺癌的外科或放射治疗逐步进入2.0时代，虽然仍然处于探索阶段，但是提供了和抗肿瘤药物不一样的治疗选择。随着精准影像、外科、放疗和病理分析的进步，寡转移前列腺癌的最大程度减瘤治疗可能会为转移性前列腺癌患者提供临床治愈的一线生机。
专家简介
朱耀教授
肿瘤外科学博士，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科副主任医师，主攻前列腺癌的微创根治术和综合治疗，熟练开展保留性神经和尿控的前列腺癌根治术，手术录像入选《中国肿瘤外科杂志》2016年8卷2期。入选2016年上海市青年科技启明星计划、第七届复旦大学十大医务青年和第三批复旦大学卓学人才计划，获得2015第一三共制药奖教金。
近年来在国际一流学术刊物上以第一作者和通讯作者发表论文四十余篇，其中15篇发表于美国泌尿外科学会官方杂志Journal of Urology和英国泌尿外科学会官方杂志BJU International，研究成果被纳入欧美泌尿外科诊治指南和经典教科书。作为课题负责人承担国家自然科学基金两项，获批实用新型专利1项。曾受邀在美国M.D.安德森癌症中心和日本金泽大学做专题学术报告，多次在欧美泌尿外科年会做会场发言交流。2012年作为项目第二完成人获得上海市科技进步奖一等奖、上海市医学科技奖一等奖和教育部高等学校科技进步奖二等奖。
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