编者按：由于涉及到原发灶及肝转移两部分病灶的处理，对于可切除结直肠癌肝转移患者的治疗时机和顺序，长期以来一直存在争议。在第八届中美大肠癌多学科综合治疗研讨会暨国家级继教育大肠癌高级诊治学习班上，中美结直肠癌专家围绕这么一类病例进行了精彩的多学科讨论，下面让我们一睹为快。

 

患者男，46岁，“大便次数增多半年”就诊

 

肠镜：距肛5cm菜花样占位，肠镜至回盲部。

 

病理：中分化腺癌

 

体格检查：距肛5cm直肠后壁可及菜花样占位，4*5cm，较固定。上缘未及。

 

磁共振：提示肝右叶多发转移。

 

直肠MRI：距肛门约5cm直肠MT，T3bN2b，MRF-，EMVI-PET/CT提示直肠恶性肿瘤伴周围淋巴结FDG代谢增高，肝脏右叶多发占位伴FDG代谢增高，考虑转移。

 

诊断：直肠癌肝右叶多发转移病灶

 

肿瘤指标：CEA 210ng/ml，CA199 126ng/ml 

 

基因检测：K-RAS和BRAF野生型

 

 

对于肝转移可切除、局部进展期的晚期直肠癌治疗策略的选择：

 

Liver first+放化疗+手术原发灶切除？

 

放化疗+肝脏切除+手术原发灶切除？

 

单纯化疗+原发灶及肝脏的同时切除？

 

放化疗+原发灶及肝脏的同时切除？

 

Alan Venook教授：我倾向于选择Liver first的治疗方式，在外科干预之前给予患者新辅助化疗，然而新辅助化疗方案并不会选择靶向药物，因为贝伐珠单抗并不增加肝脏的切除率，也有研究证实西妥昔单抗并不能明显改善患者的生存率，FOLFIRI两药联合方案是一个比较可行的方案。化疗3-4个周期之后再观察肿瘤的生物学特性，如果肿瘤退缩明显，则首先会选择肝脏切除，然后再处理直肠原发灶的问题。

Philip B.Paty教授：针对局部进展期同时伴有肝转移直肠癌患者，首先考虑这是全身性疾病，应当给予新辅助化疗策略。对于原发肿瘤病灶巨大不可切的患者会考虑加入放疗，选择长程放疗可以达到肿瘤降期，使原发灶和肝转移灶同期切除；如果病灶手术可以直接切除的话可以加入短程放疗后再进行肝脏切除。

Graeme J.Poston教授：这例患者我会先选择全身化疗，因为这类肝转移患者比较容易进行手术切除，建议先新辅助化疗后再进行肝转移灶的手术切除，而对于直肠原发灶的处理则会选择长程放化疗。

章真教授：针对Ⅳ期结直肠癌肝转移患者，可供选择的方案比较多，例如先新辅助化疗后手术或单药联合放疗等。针对这例患者可以有以下几个选择：一、如上述几位教授所提到的那样；二、我们中心可能会选择双药化疗+放疗，因为这例患者直肠肿瘤病灶相对较大，为了达到根治结果可选择长疗程放疗+强化同期放化疗。

揭志刚教授：这例患者肝脏病灶可切除，直肠肿瘤虽然偏晚期，但也可切除，此时还要考虑患者的保肛意愿，如果患者保肝意愿较强， 我不会采用放疗，而首先选择进行3-4个周期化疗后再争取手术切除。如果选择进行长程放疗的话，虽然局部病灶可以达到降期效果，但是患者等待手术的时间太长，肝脏转移灶还需要化疗维持。我建议对可切除的患者应尽早切除，因为大部分化疗后疗效较显著的患者可以做到低位保肛。选择放疗的患者低位保肛术后都要进行预防性造瘘，存在再手术隐患，因此我更倾向于选择化疗后手术，至于化疗方案则要参考患者的体质等因素进行选择。由于南方人体质比较瘦小，所以我们医院多采用两药联合方案，选择三药的联合比较少。由于靶向药物还没有纳入医保范围，因此患者的接受度不高，大部分还是选择传统化疗。

蔡三军教授：对于这类患者，欧美国家现在倾向于先进行新辅助化疗，然后再进行肝脏切除，最后再处理原发灶。我们中心往往选择含奥沙利铂的新辅助放化疗（奥沙利铂剂量调整到正常联合化疗的强度），如果在观察和等待的6个月内，肝脏转移灶退缩较好，那么在放化疗结束两三周的时候可以选择先切除肝脏病灶，也可以未来进行联合切除，甚至于还可以先切除原发灶。其实各种排列组合都可以选择，临床医生可以基于自己对疾病的理解，对治疗时间和风险做出自己的判断。