编者按：美国东部时间5月12~16日，第112届美国泌尿外科学会(AUA)在美国历史文化名城波士顿召开。5月15日，本刊邀请了多位参会专家做客《肿瘤瞭望》“2017 AUA现场研讨会”，围绕着部分大会内容进行研讨。

上海交通大学医院附属新华医院齐隽教授担任研讨会主席。他在致辞中提到，今年AUA盛况空前，吸引了来自100多个国家的16000余名参会者。在顶级盛会召开期间开办一场中国专家的现场研讨会，有助于大家回顾和消化会议内容，在讨论中互相启发、加深理解，提高对前列腺癌诊断和治疗的认识。

齐隽教授

 

 

今年AUA的重头戏之一就是临床局限性前列腺癌诊断治疗指南的更新。上海复旦大学附属中山医院郭剑明教授在研讨会上对指南更新进行了详细解读。

郭剑明教授

 

美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）搜索和查阅了2007~2016年间发表的综合文献资料，形成了本次指南推荐的基础。本次会议上这一指南被分为三部分进行介绍：①极低危/低危前列腺癌；②中危前列腺癌；③高危前列腺癌。

 

局限性前列腺癌的危险度分级最先是在1998年由D’Amico教授提出，早期分级将局限性前列腺癌分为低危、中危和高危组，之后Epstein教授提出了“极低危前列腺癌”的概念并被NCCN所采纳。关于极低危前列腺癌，Epstein教授的定义是穿刺阳性针数≤2针，每一针里前列腺癌组织量不超过这一针穿刺组织量的50%（低危前列腺癌对此不作规定），PSA＜10 ng/ml（PSAD＜0.15），Gleason评分≤6分（WHO病理分组为组1）。低危/极低危前列腺癌患者不推荐常规进行腹盆腔CT或常规骨扫描。对于这种低危/极低危前列腺癌的治疗，指南首先推荐主动监测，在一些选择性的病例中（尤其是进展风险相对较高的患者），可以选择根治性手术或者放疗；不建议在根治性治疗的同时辅助内分泌治疗；冷冻治疗或应用高能聚焦超声（HIFU）进行局灶治疗的证据仍显不足；对于预期寿命≤5年的患者则可以考虑等待观察。

 

对于中危前列腺癌患者，本指南又进一步划分为预后较好的（favorable）和预后较差的（unfavorable）中危前列腺癌，这两类患者的划分一方面参考了世界卫生组织（WHO）最新的前列腺癌病理分组（5组），另一方面则把前列腺特异性抗原（PSA）＜10 ng/ml和10~20 ng/ml作为区分两者的一个重要指标，其原因可能是因为有研究认为它们在肿瘤预后上有一定差异。对于预后较差的中危前列腺癌患者，专家建议进行局部磁共振成像（MRI）/CT以及全身骨扫描检查以诊断分期。在治疗方面，指南将根治性切除手术或者放疗联合内分泌治疗作为中危前列腺癌患者的标准治疗推荐。其他的治疗建议包括：预后较好的中危前列腺癌患者可以单用放疗，不联合内分泌治疗，然而这方面证据较少；预后较好的中危前列腺癌患者也可考虑主动监测，但医生需要告知患者，与根治性治疗相比，采用主动监测患者未来发生骨转移的机会可能更高；对于预期寿命≤5年的患者可以考虑等待观察；临床医生应该告知这类患者，局灶治疗或者HIFU并不是标准治疗，因为目前缺乏随机对照临床试验证据。

 

本次指南没有像NCCN指南一样将高危局限性前列腺癌进一步划分为高危和极高危患者，理由不是因为这两者在预后方面的差异，而是考虑到两者在治疗方案方面非常类似，缺乏进一步分类的临床价值。该指南将高危局限性前列腺癌定义为PSA≥20 ng/ml或Gleason评分≥8分，临床分期T1~2。这类患者的诊断分期同样推荐进行常规的影像学检查，包括磁共振成像（MRI）/CT以及骨扫描。这类患者的标准治疗方案推荐前列腺根治性切除或放疗联合内分泌治疗。该指南还进一步阐述了一些高危前列腺癌的注意事项，包括：这类患者不应推荐主动监测，对于预期寿命≤5年的患者可以考虑等待观察；除临床试验外，冷冻治疗或者HIFU不做推荐；一般不应推荐单纯内分泌治疗，除非患者预期寿命短且有局部症状。此外，对于高危前列腺癌患者，还应该密切关注其家族史，包括前列腺癌家族史以及家族中患乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌、肠道恶性肿瘤或者淋巴瘤等病史，并且为这些患者提供基因检测等方面的咨询。由于这类患者的预后较差，治疗方案有限，临床医生还应当鼓励他们多多参加符合其入组标准的临床试验，争取更多的治疗机会。

高危局限性前列腺癌的标准治疗方案推荐

 

指南的最后还介绍了一些新的研究（RTOG 0232）、18F-PDG-PET影像学技术和局部消融治疗技术等方面的进展。相信随着科技的进步和新的研究数据的出现，未来对于局限性前列腺癌的治疗还会不断地更新，让我们拭目以待！

 

总之，此次AUA局限性前列腺癌指南的更新对前列腺癌的危险度进行了更为细致的划分，对患者的诊断、治疗以及治疗后的随访进行了条分缕析的阐述，同时注重医生与患者的沟通和协商，比较贴合美国的临床实践，可行性较强。

 

邢金春教授

 

厦门大学附属第一医院邢金春教授点评了几项AUA的报告。在一项长期雄激素剥夺疗法（ADT）±外照射放疗（EBRT）治疗局部晚期前列腺癌的III期随机研究(Abstract PD72-01)中，患者在随机分组7天内开始使用促黄体生成激素释放激素LHRH激动剂（皮下注射醋酸亮丙瑞林11.25 mg），持续3年，每三个月注射一次，第一个月患者口服氟他胺（750 mg/天）。骨盆放射剂量为46+/-2Gy，前列腺放射剂量增加20 Gy~28 Gy。263名患者被纳入意向治疗分析。研究发现，ADT + EBRT组的8年无进展生存（PFS）率显著高于ADT治疗组（47.9% vs. 7.0%; HR: 0.27， p<0.0001)，前列腺癌死亡的风险显著降低。两组的8年总生存（OS）率为65.1%和56.8%。ADT + EBRT组的局部无进展生存（LPFS）显著改善，两组的无转移生存（MFS）相当。这些长期随访结果证实了EBRT 联合ADT给局部晚期前列腺癌患者带来的肿瘤学获益。邢金春教授指出该研究所用的放射剂量略微偏低。

 

40年前，去势标准定为睾酮水平＜50 ng/dL。2015年EAU前列腺癌指南指出：血清睾酮＜20 ng/dL是最佳去势水平。2017 AUA年会的一项研究探索了维持T≤20 ng/dL所需的血清亮丙瑞林含量(Abstract MP57-17)。在4个开放标签、固定剂量的关键性试验中，438例前列腺癌患者皮下注射亮丙瑞林7.5mg、22.5mg、30mg和45mg剂型。研究发现，血清醋酸亮丙瑞林含量高于0.1 ng/mL与实现T≤20 ng/dL相关。皮下注射亮丙瑞林可实现长期稳定的释药，可使99%患者达到和维持T≤20 ng/dL（如下图）。持续达到以上水平可能对改善患者临床结局有意义，例如改善癌症特异性生存和无进展生存。

 

专家们针对这项研究展开热烈讨论。齐隽教授认为，去势水平定义为T＜20 ng/dL是目前的趋势。国内有些地区受到睾酮水平测定方法的限制，还在使用50 ng/dL的标准。那么手术去势是否全部能达到T＜20 ng/dL？对于内分泌治疗的患者，是否所有患者都需要达到T＜20 ng/dL？治疗多久后达到T＜20 ng/dL？如果患者达不到T＜20 ng/dL下一步怎么办？这些问题还需要进一步探索。有的医生提出质疑：内分泌治疗能否使患者真正达到和物理去势同等的效果？天津医科大学总医院李黎明教授介绍了自己的研究经验，李教授自1989年在中国开展了前列腺癌药物去势的研究，在他研究中，几乎所有患者都达到了去势水平。

 

专家们针对ADT治疗患者的骨健康管理展开讨论。邢教授询问参会专家是否对ADT治疗患者常规进行骨密度检测，大部分专家给出否定答案。国内医生对患者的骨健康管理还不够重视。专家们认为患者的骨健康管理应该是全方位的。在激素敏感阶段使用双膦酸盐，患者没有任何受益，mCRPC阶段使用双膦酸盐对生存有好处，因为使用双膦酸盐有引起下颌骨坏死的风险，患者需要定期做牙科检查。

 

研讨会进行了近2个小时，现场讨论氛围浓厚，专家们针对AUA局限性前列腺癌指南更新和部分大会热点各抒己见，碰撞思想火花。