一项大型随机试验发现，可屈性乙状结肠镜筛查相较于未筛查可显著降低结直肠癌（CRC）的发病率和死亡率。该研究结果于近日刊登在JAMA杂志上。

　　挪威开展的结直肠癌预防试验的结果并不让人吃惊。既往已有3个随机临床试验报道过类似的乙状结肠镜检查结果。

　　然而根据随之而来的一篇社论我们发现，所有汇总的证据对于美国临床医生来说却是莫大的“讽刺”。

　　“乙状结肠镜筛查在美国几乎要销声匿迹了”，评论员Allan Brett（医学博士，哥伦比亚南卡罗来纳大学的临床内科教授）如此写道。

　　尽管结肠镜检查曾是美国风靡一时的检查形式，但这项检查的消失还是发生了，这是因为从来没有一项随机试验能证实其可以降低癌症的死亡率。

　　Brett博士补充说，结肠镜检查和乙状结肠镜检查的优点早已被广泛讨论，结肠镜检查的支持者利用观察性研究得出的结论认为“检查整段结肠一定比只检查一半的结肠要好”。

　　但撇开临床数据不谈，实施结肠镜检查的关键点却在于官僚主义，Brett博士解释说，当联邦医疗保险在2001年开始为此项检查买单后，“许多私营保险公司紧随其后相继开始买单。”

　　“胃肠病学家们开始推荐结肠镜作为精选检查项目，并且经济因素也驱动他们这么做。”Brett博士写道。

　　但另外一个讽刺是在临床实践中发生的，那就是这两种检查技术作为初步筛查工具的地位最终可能被粪便DNA检测取代。

　　粪便DNA检测被称为大肠卫士（Exact Sciences公司），美国食品和药物管理局（FDA）刚刚批准此项检查，“随着常规应用结肠镜检查的大幅度降低，粪便DNA检测有望在实质上降低CRC的死亡率，”Brett博士写道。

　　他解释说通过多靶点粪便检测可以识别出与CRC相关的“多种DNA异常”和癌前腺瘤。一项大型随机临床试验结果显示，将结肠镜检查作为参考标准，粪便DNA检查检测癌症的灵敏度为92%，检测晚期癌前病变的灵敏度则为42%，特异性可达90%（N Engl J Med. 2014;370:1287-1297）。该临床试验中粪便DNA检测同样比为每位患者单独进行的血红蛋白粪便免疫化学检测要“敏感的多”。

　　但有另一位专家并不同意Brett博士的粪便DNA检测在临床上将逐渐代替结肠镜检查作为的最初筛查方法这一观点。

　　粪便DNA检测是一项“昂贵的检查”，这将“限制其使用”， 诺福克东弗吉尼亚医学院胃肠病学主任David A. Johnson博士如此评价。他解释说，联邦医疗保险目前为每例乙状结肠镜检查报销64美金，为作为筛查“金标准”的结肠镜检查报销215美金。

　　然而，Johnson博士同意Brett博士的观点：乙状结肠镜检查正日益“消失”。Brett博士指出，该项检查只有经验丰富的医疗机构才能开展，而并非在什么地方都可以开展进行的。

　　疾病控制和预防中心2010年的一项报告显示，在美国约64%的满足CRC筛查条件的人口按照筛查建议进行了检查，然而仅有1.3%的人进行了可屈性乙状结肠镜检查，反之约60%的人群进行了结肠镜检查。

　　根据读者对FDA审批意见的评论，关于粪便DNA检测优点的争论，毫无疑问才刚刚开始。

　　挪威的研究结果

　　在此期间，临床医师们可以仔细斟酌来自挪威临床试验的结果。

　　作为迄今为止的4个主要试验之一，挪威的试验是“非常理想的”，来自克里斯蒂安桑索兰德医院的 ?yvind Holme博士及其同事如此评价。

　　这是因为以人群为基础的试验体现出了其他3项试验的局限性，这3项试验分别在意大利、英国和美国进行。这3项试验主要依赖于志愿者，在试验范围外为参与者提供筛查的机会，并且只包括了55岁及以上年龄的人群。而这些限制在挪威的试验中并不存在。

　　在挪威的试验中，超过20 000名成人进行了筛查，对照组更是有超过70 000人没有进行筛查。

　　筛查包括仅一次乙状结肠镜检查或乙状结肠镜检查加粪便潜血试验（FOBT）。筛查结果阳性（癌、腺瘤、≥10mm的息肉，或FOBT阳性）的受试者继续行结肠镜检查，平均随访10.9年。

　　结果表明，在50～64岁的成年人中仅行一次的乙状结肠镜检查可以显著降低CRC的发病率和疾病特异性的死亡率。

　　筛查组CRC的发病率低于对照组（112.6/100 000人年数vs 141.0/100 000人年数; 风险比[HR]： 0.80; 95%可信区间[CI]： 0.70～-0.92）。事实上，研究人员报告通过筛查可以降低20%的CRC发病相对风险。

　　50～54岁进行筛查的人群中CRC发病率同样很低，55～64岁人群中也是如此。这一发现是值得注意的，因为就美国而言，筛查在55岁之后就不再推荐了。

　　此外，筛查组的疾病特异死亡率相较于对照组也是很低的（31.4/100 000人年数 vs 43.1/100 000人年数; HR： 0.73; 95% CI，：0.56 ～ 0.94）。相对风险降低了27%。

　　Brett博士发现，筛查取得的成功可能不太明显，因为仅有63%的受邀进行筛查的人真正去做了检查。

　　据Holme博士及同事报告，粪便潜血试验联合乙状结肠镜检查并未检测出额外的癌症或更多的晚期腺瘤。“这与既往的研究结果一致”，他们指出。

　　联合筛查方法实际上是对研究的一种阻力。它“导致了我们试验出现了更低的依从性，因此对筛查产生了一个负面影响，”研究人员写道。

　　挪威结直肠癌预防试验是由挪威政府科研补助和挪威癌症协会资助的。Brett博士告知没有相关财务关系。研究合著者，来自克里斯蒂安桑索兰德医院的Michael Bretthauer博士，报告了与Exact Sciences、奥林巴斯、富士、Falk Phgroup及CCS医疗保健之间的财务关系。