Scardino教授开篇简略陈述了前列腺癌筛查的一般情况，引出了当前关于筛查的困惑和争议。前列腺癌多数在50岁发病，50岁开始进行PSA检查或肛诊可以发现早期前列腺癌，ACS、AUA、NCCN推荐大于10年预期寿命的50岁男性，应该每年进行一次筛查（即PSA检查和肛诊），同时被告知筛查的风险和益处。假如非洲裔美国人或家族有前列腺癌病史，筛查应该提前到45岁，哥哥或父亲有前列腺癌病史，筛查应在40岁进行。美国预防服务工作组（USPSTF）2012年建议反对PSA应用于前列腺癌筛查，因为弊大于利。然而，也有泌尿领域学者认为筛查可以降低前列腺癌患者死亡率。大量研究进展表明联合PSA的相关检测可以提高诊断的特异性，更好地服务于临床诊疗。

 

　　前列腺癌筛查的历史

 

　　首先，来自西北大学医学院的Catalona教授探讨了前列腺癌筛查的历史。20世纪60-70年代，多个研究者先后独立认定的“具有相同氨基酸序列的蛋白质”被命名为PSA。1987年，PSA被FDA批准为前列腺癌监测指标。1991年，PSA首次被证实可应用于前列腺癌筛查，临床上没有任何症状仅PSA升高的新临床分期（T1c）也随之诞生。随着PSA筛查的进行，美国2011年前列腺死亡率较1992年下降达一半以上，加拿大同期数据提示死亡率下降45%左右。研究者也逐步开展了评估前列腺癌筛查的相关前瞻性随机临床试验。直到2012年，美国预防服务工作组基于相关试验数据，认为PSA筛查弊大于利，将其归类为D级推荐。由于PSA筛查本身特异性及敏感性不高，临床应用中增加了多项附加指标，如%PSA、年龄特异性PSA参考范围、PSA密度及速度、PSA多种形式（[-2] proPSA、intactPSA、hK2）。其中，年龄特异性PSA的中位值在30s、40s、50s、60s、70s、80s分别为0.5、0.7、0.9、1.3、1.7、2.1 ng/mL。

 

　　Catalona教授综述了关于前列腺癌筛查的两项重要研究，ERSPC和PLCO。ERSP研究纳入162388例55-69岁之间男性受试者，在中位随访13年后发现，筛查组前列腺癌死亡率较对照组下降21%，证实了应用PSA筛查前列腺癌为患者带来明显生存获益。而PLCO研究发现筛查组与对照组的前列腺癌死亡率无统计学差异，提示PSA筛查未能使患者获益。但该研究受限于较低及延后的穿刺活检、对照组筛查比例过高（至2016年90%的对照组患者在试验前或接受试验时接受了PSA筛查），还有待进一步研究加以论证。

 

　　PSA筛查的广泛使用导致前列腺癌流行病学发生改变是不争的事实。数据显示PSA筛查后局限性肿瘤病例明显增加，前列腺癌死亡率显著降低，远处转移性前列腺癌比例更是从1992年的20%降至2009年的4%。PLCO研究结论“弊大于利”曾一度挑战PSA筛查的必要性，但随后研究者逐渐认识到PLCO研究的不准确性报道误导了人们。Catalona教授认为，泌尿外科领域各专业组织正在致力于恢复基于PSA的前列腺癌筛查。

 

　　前列腺癌筛查现状

 

　　纽约大学的Loeb助理教授探讨了前列腺癌筛查的现状，并介绍了FDA批准的新的前列腺癌诊断检测方法。目前，前列腺癌筛查尚未形成统一的指南推荐，AUA、EAU、ACS推荐在充分知情同意后可选择进行筛查；USPSTF、加拿大工作组认为基于人群的前列腺癌筛查时机尚不成熟，缺乏临床试验数据支持，不建议进行PSA筛查。基于tPSA的筛查可能导致不必要的穿刺活检，因此出现疼痛、出血、发热及感染等并发症。另外，PSA筛查无法确诊前列腺癌或者将高侵袭性与惰性前列腺癌区别开来，过度诊断和过度治疗造成患者心理及生理上的伤害。但是同时，Loeb助理教授提到“不要把婴儿同洗澡水一起倒掉”，区别于“一刀切”的做法，我们应该将重心转移至“开发早期发现临床意义性前列腺癌的新兴肿瘤指标”，从而趋利避害。

 

　　随后，Loeb介绍了几种新的前列腺癌诊断检测方法。目前，新的应用于临床的基于PSA的血液检测有4K score（tPSA、fPSA、intact PSA、Hk2）和Phi（prostate health index， tPSA、fPSA、[-2] proPSA）。与单独PSA检测相比较，基于PSA的联合检测能更好的发现临床意义的前列腺癌。4K score 通过综合分析前述四种PSA相关生物标记，预测具有临床意义或高侵袭性前列腺癌，而不是所有前列腺癌。避免对无需治疗的低级别前列腺癌进行过度穿刺活检。通过4Kscore等检测手段发现潜在影响患者生存期的前列腺癌，从而在充分知情同意后可选择进行前列腺穿刺活检。与此类似，Phi通过联合多种PSA相关检测。Loeb还介绍了ERSPC鹿特丹风险计算APP，通过输入PSA、直肠指诊、活检、Phi等数据，即能输出可检测前列腺癌及临床意义前列腺癌的患病风险。最后，Loeb总结了优化前列腺穿刺活检的解决方案，包括降低活检并发症和提高针对性穿刺比例，后者如通过MRI定位穿刺活检提高临床意义前列腺癌的检出。

 

　　前列腺癌筛查未来

 

　　第三位专家是来自英国牛津大学的Hamdy教授，探讨了最新的相关临床试验和PSA筛查的未来发展。首先他介绍了STHLM3研究，这是一项前瞻性、基于人群的诊断性研究，纳入年龄在 50-69 岁未患前列腺癌的男性。STHLM3 模型检测用于前列腺癌筛查，以“ Gleason 评分至少为 7 ”作为前列腺癌的诊断标准可减少不必要的活检，并向个体化的基于风险的前列腺癌诊断策略迈出重要一步。

 

　　随后，Hamdy教授综述了前列腺癌的筛查现状：①PSA筛查在普通人群中可实行。②随机对照研究表明“筛查达到降低前列腺癌死亡率”是以“过高检出及过度治疗”为代价。③MRI影像学、PSA及其同工型检测、种系和体细胞DNA分析等多种诊断手段持续改进。

 

　　Hamdy教授介绍了正在负责实施的ProtecT研究，该研究是一项比较筛查与非筛查的随机、前瞻性研究。通过试验筛查出的前列腺癌患者被随机分配接受观察等待、放疗及根治性前列腺癌切除术治疗。值得一提的是，4Kscore被应用于该试验中。试验的结果将于近期公布，这一里程碑式的研究必将改变人们对筛查的观念和态度。展望未来，在优化筛查手段中，Hamdy教授提到不可避免需要回答以下三个疑问：①是否可以联合靶基因检测、临床数据及血/尿生物标记、影像学等预测有临床意义的前列腺癌发生几率。②诊断一旦明确，是否可以通过体细胞DNA和其他致命性标记判断前列腺癌致命性。③如果被定性为致命性前列腺癌，随机对照试验证据、基因多态性分析、精准医疗及外科手术能否给我们带来最佳治疗策略。

 

　　最后，Scardino教授总结陈述了可行的筛查优化策略：①PSA升高6-12周后进行重新检测，确定PSA实际水平（降低假阳性率）。②依据年龄及PSA水平进行风险评定性筛查（降低假阳性率）。③通过4Kscore、Phi、PCA3检测，增加检测特异性，减少不必要穿刺活检。④对低危前列腺癌进行积极主动观察监测。

 

　　前列腺癌筛查的益处显而易见：早期诊断发现肿瘤，发现更多局限性肿瘤，降低初诊时转移性肿瘤的比例。对筛查进行全面有效评估和优化，还有待相关临床试验结果的公布。目前存在的问题有：前列腺癌存在肿瘤异质性，现有的筛查方法难以判断患者预后;另外，需要更多的关注低危前列腺癌的观察监测。未来我国的前列腺癌筛查工作应当继续推进和优化提升。

 

 

 

 　　主任医师，教授，同济大学附属上海第十人民医院泌尿外科科主任，博士生导师。中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员。上海市泌尿外科学会委员，上海市男科委员。擅长对膀胱癌、前列腺癌、睾丸癌以及肾肿瘤、肾上腺肿瘤、腹膜后肿瘤的诊断与综合治疗。熟练掌握泌尿男生殖系统肿瘤的各种外科手术治疗技能；积极开展保留脏器功能的手术（如保留肾单位的肾癌手术和全膀胱切除新膀胱手术）；开展泌尿外科高难度手术（如下腔静脉瘤栓取出术）等。