编者按：近年来，随着基因表达以及二代测序开展，在髓系肿瘤和急性白血病领域发现了许多与诊断、预后密切相关的独特生物学指标，因此WHO针对骨髓增殖性肿瘤（MPN）的诊断与分型标准进行了修订。此次修订依据如下：1、最近在分子生物学上新发现了MPN诊断和预后相关标志物，对疾病病理本质有了新认识；2、形态学参数的标准化和特征化改进，有助于对疾病的鉴别诊断，特别是对于BCR-ABL1阴性MPN增加了诊断的可靠性和可重复性；3、临床病理已证实WHO之前假设采用包括血液学、形态学、细胞遗传学和分子遗传学研究结果综合诊断方法是正确的。诊断标准涉及的其他克隆性分子生物学标志是指包括ASXL1， EZH2， TET2， IDH1/IDH2， SRSF2， SF3B1等髓系二代测序发现的基因突变。本文就MPN主要更新部分介绍如下。
朱雨 何广胜 江苏省人民医院
一、慢性中性粒细胞白血病（CNL）
将外周血原始细胞比例<1%，改为“罕见（rare）”，强调检测到CSF3R T618I，或者其他能够激活CSF3R的突变，若无CSF3R突变，必须发现证明存在髓系克隆的细胞遗传学或者分子生物学证据。
二、真性红细胞增多症（PV）
新标准降低了对血红蛋白、红细胞压积的要求，甚至提出部分病例不必骨髓涂片就能诊断PV，但诊断时骨髓纤维化仅能通过骨髓病理发现（约占诊断PV时的20%），而这类患者进展至post-PV MF非常迅速，故骨髓活检是必须的。
表1. 真性红细胞增多症WHO 2016诊断标准
三、骨髓纤维化（MF）
WHO 2016分型将原发性骨髓纤维化（PMF）分为纤维化早前期（prePMF）和纤维化明显期（overt PMF）。而按MF研究和治疗国际工作组（IWG-MRT）达成的共识，推荐使用PMF、真性红细胞增多症后MF（Post-PV MF）和原发性血小板增多症（ET）后MF（Post-ET MF）。首先是要明确骨髓中纤维化分级（表2）。
表2. 骨髓纤维化（MF）的半定量分级
prePMF概念的提出，实际上使得既往一些可能诊断为原发性血小板增多症（ET）的患者被明确为是PMF。“真正”的ET患者年龄调整后的骨髓增生程度无或轻微增高，髓系和红系造血无显著增生，巨核细胞胞质和细胞核同步增大，体积大至巨大，细胞核高度分叶（鹿角状），嗜银染色纤维化分级常为MF-0；prePMF患者年龄调整后的骨髓增生程度显著增高，髓系造血显著增生，红系造血减低，巨核细胞细胞核体积的增大超过胞质，体积小至巨大，成簇分布，细胞核低分叶呈云朵状，嗜银染色纤维化分级常为MF-0或MF-1。
有血细胞减少的prePMF和overt PMF应与骨髓增生异常综合症（MDS）合并MF鉴别：近50%的MDS患者骨髓中有轻~中度网状纤维增多（MF-0或MF-1），其中10%~15%的患者有明显纤维化（MF-2或MF-3），与PMF不同的是，MDS合并MF常为全血细胞减少，异形和破碎红细胞较少见，骨髓常明显三系发育异常，胶原纤维形成十分少见，而且常无肝脾肿大。
表3. prePMF WHO 2016诊断依据标准
四、原发性血小板增多症（ET）
ET的诊断标准见表4，其与prePMF形态学区别见表5。图1显示了光镜下二者的差别，图2则以示意图更加形象地说明了二者形态学上的差异。
ET与prePMF鉴别开有重要意义，因为后者更易发展为显性纤维化和AML转化。而且，PMF的“三阴性（JAK2、CALR、MPL）”者预后差，而对于ET则佳。
表4. ET诊断标准
表5. ET和prePMF形态学区别
图1. 光镜下ET和prePMF形态差异
图2. ET（图左）和prePMF（图右）骨髓病理中增生度、巨核细胞形态和纤维组织分布差异
专家简介
何广胜，男，1972年12月生，主任医师，副教授，硕士生导师。1995年毕业于中南大学湘雅医学院，同年工作于中国医学科学院血液病医院。2003年中国协和医科大学毕业，获医学博士学位，人才引进至苏州大学附属第一医院工作。2012年赴英国St James’医院做访问学者，学习血液临床协作管理及T细胞与造血功能衰竭关系的研究。2013年做为造血功能衰竭症首席专家引进至南京医科大学第一附属医院工作，兼任血液科行政副主任。担任第七、八届中华血液学会贫血学组委员兼学术秘书。中国研究型医院协会生物治疗专业委员会常委，江苏省血液免疫专业委员会副主任委员，江苏省血液学会贫血组副组长。先后参与编写了我国的《再生障碍性贫血专家共识》、《骨髓增生异常综合征专家共识》、《阵发性睡眠性血红蛋白尿症专家共识》、《戈谢氏病专家共识》、《自身免疫性溶血性贫血专家共识》，参与国家卫计委五年制本科生“十二五规划教材”的编写。
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