大课堂内容一：肺癌的早期发现和治疗

首都医科大学肺癌诊疗中心主任

首都医科大学宣武医院胸外科主任

中国抗癌协会科普宣传部部长

中国癌症基金会控烟与肺癌防治工作部部长

中国胸外科肺癌联盟主席

支修益教授

　　《中国2014年肿瘤登记年报》指出我国肺癌发病率与死亡率持续上升，全国肺癌死亡率在过去三十年里上升了465%，对于男性而言，肺癌已经成为首要的恶性肿瘤杀手；对于女性而言，肺癌是仅次于乳腺癌的第二号杀手。支修益教授指出：五“气”缠身，导致肺癌高发。五“气”包括：室外大气污染、室内烟草烟雾、厨房油烟气污染、室内装修装饰材料污染、长期生闷气（心理污染）。支修益教授呼吁大家关注五“体”远离五“气”，预防肺癌。

　　如何早期发现早期肺癌、降低肺癌死亡是医务工作者的重要任务。《中国原发性肺癌诊疗规范（2015 年版）》进一步强调了肺癌的早期发现和早期治疗，在肺癌高发地区 针对肺癌高危人群开展胸部低剂量螺旋CT（LDCT）肺癌筛查，有益于早期发现早期肺癌，通过微创外科手术提高肺癌5年生存率和临床治愈率。国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCT年度筛查能发现85%的Ⅰ期周围型肺癌，术后10年预期生存率达92%。美国全国肺癌筛查试验证明，LDCT筛查可降低20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。

　　肺癌筛查发现了更多的早期周围型肺癌和越来越多的多原发早期肺癌，肺叶与亚肺叶切除临床对照研究、手术和SABR的对比研究成为目前全球肺癌领域的研究热点。其中包括中国北京支修益教授主导的“比较亚肺叶切除与肺叶切除治疗 T≤2CM N0 M0 NSCLC的疗效----前瞻性、多中心、开放、配对临床研究”。《中国原发性肺癌诊疗规范（2015 年版）》强调解剖性肺切除术是肺癌的主要治疗手段，是目前临床治愈肺癌的重要方法。

　　《中国原发性肺癌诊疗规范（2015 年版）》依然强调肺癌一定要先分期再治疗，特别强调了精确N分期的重要性。在达到精准的病理TNM分期情况下，力争做到分子病理分型。新版肺癌诊疗规范推荐了NSCLC不同分期的治疗模式。

　　Ⅰ期NSCLC患者的综合治疗：①首选外科手术治疗，包括肺叶切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除术，可采用VATS或开胸等术式。②对于高龄或低肺功能的部分ⅠA期NSCLC患者，可以考虑行亚肺叶切除包括解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。③ 完全切除的ⅠA、ⅠB期NSCLC肺癌患者，不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。但具有高危险因素的ⅠB期患者可以选择性地考虑进行辅助化疗。④切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗联合放疗。⑤对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用大分割根治性放射治疗或影像引导下射频消融治疗。

　　Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗：①首选外科手术治疗，解剖性肺切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。②对高龄或低肺功能的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。③ 完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推荐术后辅助化疗。④当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各2 cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5 cm。⑤切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗联合放疗。多学科会诊模式规范治疗非常重要。

　　Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗：局部晚期NSCLC是指TNM分期为Ⅲ期的患者。多学科综合治疗是Ⅲ期NSCLC的最佳选择。局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类。

　　Ⅳ期NSCLC的治疗：①Ⅳ期NSCLC患者在开始治疗前，应先获取肿瘤组织进行EGFR和ALK基因的检测，根据EGFR和ALK基因状况决定相应的治疗策略。②Ⅳ期NSCLC以全身治疗为主要手段，治疗目的是提高患者生活质量、延长生存期。③孤立性肺外远处转移的Ⅳ期NSCLC患者的治疗：孤立性脑转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，肺部原发病变则按分期治疗原则进行。孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，肾上腺病变可考虑手术切除，肺部原发病变则按分期治疗原则进行。对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立性肺结节，可分别按2个原发瘤各自的分期进行治疗。

　　大课堂内容二：肿瘤患者的心理支持

北京大学肿瘤医院胸部肿瘤内一科主任

王子平教授

　　王子平教授的报告是“肿瘤患者的心理支持”，指导患者用健康的心态面对疾病。心理因素是肿瘤的病因之一。癌症性格可以概括为：惯于自我克制、压抑情绪、性格内向、缺乏自信、经不起打击，内心矛盾、有不安全感；怕被抛弃、怕无所依靠；长期精神紧张；机体长期超负荷运转、情绪低落、甚至悲观失望。

　　对于患上肿瘤的患者，医务人员需要将病情告知患者和家属。“告诉和不告诉”是医务人员与家属谈论较多的话题，且往往采取“家属优先制”（知情权掌握在家属手中），这与相关法律不符——家属并不能完全代表患者本人意愿。医疗实践过程中家属及部分医务人员常常低估癌症患者心理承受能力。目前医务人员存在有错误的想法，以为告知患者，患者难以承受，会对治疗和生活失去信心，产生不利后果。实际上，知情权是患者的一项基本权利，告知病情有助于激发患者与癌症抗争的信心和斗志，对其治疗和提高生活质量有积极意义：“保护性医疗”对患者的病情是不利的。

　　肿瘤患者病情告知方法与技巧

　　病情告知内容：告知病情≠简单宣告诊断结果/治疗措施，要使患者了解肿瘤，认识癌症，激发面对癌症的勇气和斗争的决心。告知的内容包括：了解患者面临的主要问题及顾虑；患者对这些问题的理解和应对方式；这些问题对患者本人及家属在心理、情感、社会方面的影响；患者病情（恶性程度、转移程度、最佳治疗措施、不良反应等）；判断被告知后的反应；判断其对今后治疗的期望和需求。

　　病情告知后可能会出现哪些反应？震惊、麻木、否认，患者对危机表现为一定的情感距离，而不是深陷痛苦之中。数天之后表现为明显的痛苦、焦虑、忧郁，甚至愤怒（这时他们最需要和周围的人进行交流，让他们有充分发泄情绪的机会，倾吐心中的恐惧、不安等）。患者短时间会出现负性情绪增多的现象，随着时间的推移患者会表现出对疾病的良好适应性，随着被帮助，治疗很快过度到接受期，焦虑和抑郁程度明显减轻，恐惧、焦虑、抑郁等精神症状15天左右多会自然消退。

　　不知道病情的患者：患者在忍受疾病的折磨和接受痛苦治疗时，由于得不到周围正确的引导和帮助，且随着病情的进展而表现为明显的消极应对行为。焦虑、抑郁程度不断加重，对未来充满迷惑与绝望，甚至可能采取一些悲观绝望的应对行为。

　　患者知情后会有一些负面心理活动，但在正确引导下会很快度过这段心理活动期，转而积极应对疾病。对患者隐瞒病情的消极结果会随着时间而逐渐加重，不利于患者的治疗。

　　肿瘤患者的心理特征

　　①发现期心理特征：在被疑似患癌，但还没有确诊的时间段，患者可能否定和不相信患肿瘤，怀疑导致患者严重焦虑，否定是患者正常心理防御反应，应给患者一段考虑时间，使其接受和认同信息。

　　②确诊后心理特征：大多人经历的过程有否定、焦虑、恐惧、悔恨、沮丧、愤怒与仇视（敌意）等。

　　③治疗期心理特征：手术治疗——以往听到的手术风险会使患者产生恐惧，但一般是可控的，应该找相应的专业人员帮助摆脱紧张情绪。化学治疗——以往听到的化疗后恶心、呕吐、白细胞下降、血管刺激等不良反应会使患者产生紧张情绪。目前已经能够在技术层面上很好地处理相关问题，这可以使患者尽快减少不良心理反应。放射治疗——其他的经历可能会使患者产生焦虑。在治疗阶段，患者感到生命有了保证，患者通常表现出乐观精神，紧张、恐惧、焦虑的心情开始放松，开始积极与癌症斗争，生活逐步恢复正常。

　　④康复期心理特征：初步治疗后，康复期患者主要心理反应仍然表现为焦虑——“我得癌症是否被完全治愈了？还有癌细胞吗？自己不可能像患病之前那样对自己生活充满信心了”。

　　患者家属及亲属的心理

　　①诊断明确时心理状态：焦虑型（不安、紧张、忧虑、担心和恐惧，女性>男性）；怀疑型（怀疑诊断、侥幸、反复向医务人员了解检查结果、幻想诊断错误）；稳定型（能面对现实，能稳定自己情绪，积极配合医务人员治疗）。

　　②诊断明确时应对反应有以下几种：震惊、担忧和恐惧，害怕被传染、有遗传性；怀疑诊断正确性、四处求医、反复检查，错过宝贵治疗机会；不让医务人员告知患者真实病情，对患者保密；不相信现代科学，相信偏方，贻误病情；能够面对现实。

　　③面对癌症患者治疗方案的评估及选择时，“积极型”要求手术，将所有手段全用上，“消极型”过多考虑治疗的副作用，要求保守治疗；“配合型”听从医务人员的安排。

　　临床医生应学习与压力有关的健康知识，建立心理支持系统，对患者家属进行相应的指导，使其能够正确释放压力，教会患者家属进行有效调节情绪。

　　大课堂内容三：精准放疗技术在肺癌治疗中的应用

北京大学肿瘤医院放疗科主任

朱广迎教授

　　朱广迎教授的讲题是“利用放疗新技术提高非小细胞肺癌疗效”。肿瘤规范治疗有四大要素：①病理（必须严防误诊误治）；②分期（不同分期要按不同疾病对待）；③患者体力状况（患者体力好则致力于提高生存率；体力差则提高生活质量）；④多学科会诊（多快好省，有条件的患者应多学科会诊）。选择肿瘤治疗手段要参考这种治疗方法的疗效、生存率、风险和费用。

　　放疗是肿瘤患者的治疗手段之一，放射治疗的选择有：单纯放疗、放疗同时加化疗、放疗之后加化疗等，放疗的照射次数和剂量是研究热点。

　　可手术的I期肺癌患者标准治疗是手术，早期患者也可选择精准放疗，生存率类似但副反应少、花费少，精准放疗给患者更多的选择。研究发现，立体定向放射消融治疗（SABR）后早期肺癌患者的效应性T细胞比例增高，能提高患者的免疫功能。

　　对于中期患者，同步放化疗是标准治疗，可根治。II期患者术后发现纵膈淋巴结单站转移：诱导化疗+手术；III期患者需要放化疗联合的综合治疗，纵膈淋巴结多站转移或局块需要同步放化疗。

　　对于晚期的转移患者，脑转移、肝转移、骨转移最常见，精准放疗可主动止痛，防止瘫痪，大小便失禁。