近年来，随着新型抗体偶联药物（ADC药物）在HER2低表达乳腺癌患者中的治疗取得突破，改变了传统抗HER2治疗格局，为更多乳腺癌患者带来了靶向获益机会。乳腺癌HER2检测及判读也由原来的二分法进阶为三分法，对病理诊断提出了更精准的要求。根据最新的指南共识，HER2低表达定义为HER2 IHC 1+或IHC 2+/ISH-[1]。本期《空中课堂》栏目，我们特别邀请复旦大学附属肿瘤医院病理科杨文涛教授为我们介绍HER2低表达乳腺癌的诊断要点及展望。
编者按：近年来，随着新型抗体偶联药物（ADC药物）在HER2低表达乳腺癌患者中的治疗取得突破，改变了传统抗HER2治疗格局，为更多乳腺癌患者带来了靶向获益机会。乳腺癌HER2检测及判读也由原来的二分法进阶为三分法，对病理诊断提出了更精准的要求。根据最新的指南共识，HER2低表达定义为HER2 IHC 1+或IHC 2+/ISH-[1]。本期《空中课堂》栏目，我们特别邀请复旦大学附属肿瘤医院病理科杨文涛教授为我们介绍HER2低表达乳腺癌的诊断要点及展望。
2023年7月，靶向HER2的ADC药物德曲妥珠单抗（T-DXd）在中国正式获批HER2低表达乳腺癌适应症，一方面为此类患者带来了新的治疗希望，同时也对乳腺癌HER2的病理诊断提出了新的要求。确保检测结果的可靠性，成为病理工作者的重要任务。
加强培训，提升HER2表达判读的准确性
对于HER2低表达的诊断，主要难点在于IHC 0和1+的区别，那么当前的判读准确性如何？是否能够指导患者的治疗决策呢？
以低表达适应症获批的DESTINY-Breast 04（DB04）研究为例，在该研究中，所有纳入受试者的HER2低表达状态都是经过中心实验室再次确认的。对比既往地方检测结果，其与中心实验室的一致性为78%，存在一定的差异。对来自不同地区的地方实验室和中心实验室的数据对比分析显示，中国入组患者的一致性略低于其他地区，为68%。除了判读本身的差异外，也可能与中国实验室选用了与中心实验室不同的抗体或检测平台有关[2]。
2022年ASCO大会公布的RetroBC研究[3]，比较了HER2表达水平的历史判读与重新判读间的一致性。发现二者总体一致率为79.1%，其中HER2低表达的一致率在81%左右。由此也带来了新的问题，即我们能否参考历史HER2检测结果指导HER2低表达乳腺癌的治疗？
为了明确这一答案，我们发起了首个基于多中心重新阅片结果的中国乳腺癌HER2流行病学研究——HER2 PATH[4]，其结果最近刚刚在SABCS大会上发表。
该研究共纳入2869例患者，通过重新评分显示HER2阳性、低表达和IHC 0（包括HER2无表达和HER2 IHC>0<1+）患者的比例分别为21.7%、54.5%和23.8%。
而HER2 IHC>0<1+的患者占所有乳腺癌患者的10.6%，对于这些所谓的超低表达（ultralow）人群，目前DB06研究正在探索其从T-DXd治疗中的获益情况。或许不远的未来，伴随新的定量检测的验证和治疗创新我们还会对HER2的表达做进一步细分。
在HER2 PATH研究中，HER2表达水平的历史评分和重新评分结果间的总体一致性为91.7%（Kappa=0.86），其中HER2低表达诊断一致性可达91.7%。尽管HER2 IHC 1+的判读一致性仅74.5%，但12.1%的患者在重新阅片后由1+转变为2+，提示不一致评分对HER2低表达诊断的影响有限。对大部分病例而言，历史判读基本可靠，能够指导HER2低表达乳腺癌的治疗决策。
出现历史评分和重新评分间的不一致，主要是因为过去的判读重点在于HER2阳性和阴性的区别，而0和1+的患者在治疗方案上是相同的，未受到足够重视。但对于既往诊断的误差，我们也不用过于担忧。研究表明，病理医生在经过短期的系统培训后，无论是对于HER2 0，还是HER2低表达的判读一致性，都能得到明显的提升[5]。
为了应对HER2低表达病理诊断的新需求，在中华医学会病理学分会乳腺疾病学组和中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会乳腺肿瘤学组的带领下，我们发起了多项针对乳腺癌HER2病理检测和判读的专业培训，覆盖全国数百家医院的上千名病理医师和技术老师，全面提升大家对HER2低表达的重视度和诊断能力[6]。今后相关培训也会持续进行，确保为广大乳腺癌患者提供准确的诊断报告。
重复活检，克服HER2表达的异质性
乳腺癌是高度异质性肿瘤，其HER2表达会随着疾病的发展和治疗呈现出时空异质性。以下左图就展示了一项纳入446例接受新辅助治疗乳腺癌患者的研究，对比治疗前后HER2表达状态可知：原发灶与新辅助治疗后残留病灶间整体不一致率为26.4%，主要表现在低表达与HER2 0之间的互相转化。
而在原发灶和复发转移灶间也存在同样的现象，约40%的患者在转移前后检测结果不同。当然我们也要意识到，不同中心是否进行重新读片与复核，对于研究结果是有影响的[7-8]。
乳腺癌样本的HER2表达也存在空间异质性，特别是采用穿刺组织取材时受到肿瘤异质性的影响会更大。一项96例通过组织芯片比较样本三个不同区域内HER2表达的研究显示[9]，IHC 1+和2+的患者相较于IHC 3+具有更强的异质性，这也是低表达判读的难点之一。因此，对于多发肿瘤，推荐对多个肿瘤分别进行HER2检测，尤其存在不同的组织学类型和分级时。如果活检组织有异质性，应关注手术标本的再次检测结果，必要时进行多蜡块检测。新辅助治疗后，或是复发转移的患者，也都应重新评估HER2状态是否发生了改变。
还需要注意的是，既往的诊断重点在于筛选HER2阳性，难免会有低表达被低判为0的情况。今年ASCO中报道的一项单中心回顾性研究[10]，专门探讨了活检次数与三阴性乳腺癌（TNBC）患者获得HER2低表达结果概率间的相关性，以及既往IHC 0的患者，经过多次活检检测到HER2低表达结果的意义。该研究共纳入512名TNBC患者，根据临床分期及活检样本类型，分为空心针穿刺、手术切除及复发/转移性阶段，并按疾病进程对活检结果排序。发现患者疾病进程中的连续活检次数越多，检出低表达的比例就越高；且在连续重复活检中，先前未检出低表达的IHC 0患者，约1/3可重新检出HER2低表达。也就提示我们原先检测结果为HER2 0的患者，有必要重复活检。
因此在《ESMO专家共识声明：HER2低表达乳腺癌的定义、诊断和管理》当中，也特别提到，T-DXd治疗可根据原发肿瘤或转移后任何点的HER2低表达状态决定，如果整个病程中仅有HER2 0的状态，建议再次活检以重新评估HER2表达水平（证据质量：高，推荐意见强度：较强）[11]。
那么，对于HER2异质性或动态变化的患者，临床治疗疗效如何？
DB04研究中纳入了19例既往进行过2次或以上HER2检测的患者（1次结果为HER2低表达），其中15人接受T-DXd治疗，2例达到CR，7例达到PR，整体ORR为60%。与整体人群52.3%的ORR相符，证明对于此类患者，T-DXd不失为有效的治疗选择[12]。
基于此，ESMO共识推荐，对HER2 0的乳腺癌再次活检有可能为部分患者提供新的治疗机会；对某一时间点为HER2低表达，而另一时间点为HER2 0的患者，仍可考虑T-DXd治疗；对同一时间点获取的样本存在HER2表达状态不一致，如一个样本为HER2 0，另一个样本HER2低表达的，仍可考虑T-DXd治疗[11]。
临床病理送检流程中的注意点
常规IHC检测流程中多种关键因素都可能影响最终结果，包括送检前的样本取材与处理，检测中的抗体选择、质控，以及检测后的结果判读等。对于临床医生而言，尤其需要重点关注检测前环节，因为组织样本的取材和前处理往往由临床医生完成。我们对本院收治的浸润性乳腺癌病例做了一项前瞻性研究，发现样本冷缺血时间对HER2 IHC检测结果具有明显的影响，尤其是对HER2低表达患者检测结果的影响更为显著。随着样本离体后冷缺血时间的延长，肿瘤细胞膜上的HER2信号会逐渐丢失，在8小时后即使原本3+的肿瘤也有可能变为1+。因此，推荐在标本离体后1小时内进行固定。
同时，白片保存时间也会影响HER2低表达的检出，随着白片存放时间变长，HER2的表达逐渐减弱[12]。而且白片保存的温度、湿度也都会影响HER2抗原的检测。所以，应尽量使用新鲜制备的白片，并在低温低湿环境下保存。
2022年10月，FDA在批准T-DXd的HER2低表达乳腺癌适应症同时，也批准了罗氏PATHWAY anti-HER2(4B5)抗体作为伴随诊断。这对于规范和提升HER2低表达检测具有很好的参考和指导意义。
目前可及的检测抗体除了PATHWAY HER2（4B5），还有HercepTest的SK001、GE001等各种不同克隆号。面对众多选择，最应该关注的是检出的HER2低表达与治疗疗效的相关性，而非各个抗体的低表达检出率。且即便同样采用PATHWAY HER2（4B5）抗体，不同的抗原修复时间、一抗孵育时间等染色条件的变化也会影响最终的检出结果。目前，各大国际权威指南也对此给出了参考意见。综合来看，可以继续使用既往获批的HER2检测抗体，不需要换成DB04研究使用的抗体(4B5)；不同HER2抗体有不同的灵敏度，尤其在HER2蛋白低水平表达时。当然，我们也期待有更多研究比较各种抗体对HER2低表达检测结果的一致性及与治疗的相关性。
展望未来，HER2低表达检测新技术
鉴于IHC检测只是半定量方法，正有越来越多的专家在探索其他新的定量检测技术以期能提供更精准的诊断。例如，QCS评分法，也就是定量连续评分，指通过大量图像学习由计算机自动识别浸润性肿瘤细胞后，测定膜染色的光密度值(OD值)，并参考此数据评估HER2表达状态，再通过临床研究验证其阈值[13]。在T-DXd，即DS-8201的早期临床研究A-J101回顾性分析中就使用了这一方法。该研究中有65例HER2低表达患者，42%经T-DXd治疗后出现应答，中位PFS为11个月。对同一人群使用QCS评分分为高分组和低分组后发现，两组患者的mPFS可以显著拉开差距：QCS高分组为14.5个月，低分组仅8.6个月。
此外，还可在HER2判读过程中引入人工智能（AI）进行辅助，如此不仅能大大提升对于临界值病例的判读客观性、精确性，也能提高阅片效率。
为了验证AI辅助判读的可行性，拓展应用场景，我们进行了一项回顾性研究，纳入本院既往IHC检测0和1+的浸润性乳腺癌病例，首先由2名判读专家重新判读，在专家达成一致的病例中随机挑选45例HER2 0病例以及87例1+病例，交由AI进行判读，并统计一致率。我们发现在HER2 0和1+的病例中，人工与AI的判读一致率分别为86.7%和94.2%。随后对出现偏差的一部分病例进行统计，归纳偏差样本特征及可能原因，发现在人工判读易出现误差的范围内引入AI，可能是很好的辅助分析手段。
河北四院刘月平教授团队的研究也显示了在AI辅助后，病理医生对HER2 0和1+病例的判读准确性获得了显著提高[14]。
除了以上介绍的方向，乳腺癌HER2检测还有很多其他可能性，比如更定量的蛋白表达检测、液体活检、多组学分析等都在进行不同维度的精细化探索。相信随着技术的发展和越来越多结合临床疗效的研究结果呈现，不久的将来我们会取得更多精准诊断领域的突破，并应用于实际工作中。
总结
新型ADC药物的出现打破了乳腺癌抗HER2靶向治疗的二分法格局，对HER2低表达的病理诊断提出了新的挑战：比如，IHC 0和1+的区分窗口更窄，观察者间判读一致性欠佳；不同抗体和平台对HER2低表达的检出率不同，由此可能产生对疗效的影响；分析前因素如骨转移灶标本脱钙、样本选择、固定，白片保存等都可能对检测结果有重要影响。此外，HER2低表达的下限仍未确定；未来是否需要考察HER2突变对疗效的影响尚在探索中。
所以相应的，需要采取一系列应对策略：
1.严格规范全流程操作步骤；2.加强培训和室间质评活动；3.采用有治疗结果的病例进行抗体及平台比对，优化染色条件；4.探索分析前因素对检测结果的影响；5.开发更精确的定量检测技术；6.加强临床病理联系，及时就出现的问题沟通解决。相信在大家的共同努力下，我们可以进一步提升病理诊断能力，助力患者最大化获益。
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参考文献：
1.中国抗癌协会国际医疗与交流分会，中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组.人表皮生长因子受体2低表达乳腺癌临床诊疗共识（2022版）[J].中华肿瘤杂志，2022，44(12):1288-1295.
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3.Giuseppe Viale，et al.Retrospective study to estimate the prevalence of HER2-low breast cancer(BC)and describe its clinicopathological characteristics.2022 ASCO:Poster 465.
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5.Josef Ruschoff，et al.Proficiency Assessment of HER2-Low Breast Cancer Scoring With the Ventana PATHWAY 4B5 and Dako HercepTest HER2 Assays and the Impact of Pathologist Training.2022 SABCS:HER2-13.
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杨文涛教授
复旦大学附属肿瘤医院
病理科副主任，主任医师，博士生导师
中华医学会病理学会乳腺学组组长
第五版世界卫生组织（WHO）乳腺肿瘤分类编委
国际癌症报告合作组织（ICCR）乳腺癌病理报告模板制定专家组成员
中国医促会病理学分会副主任委员
中国妇幼保健协会病理专业委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
中国临床肿瘤学会肿瘤病理专家委员会常委
中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会委员
上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
《诊断病理学杂志》副主编
《中华病理学杂志》、《Virchows Archiv》杂志、《临床与实验病理学杂志》编委
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