编者按：中国肿瘤学大会（CCO）及系列活动于2022年11月20日在浙江杭州圆满落幕。《肿瘤瞭望》特邀浙江大学附属第一医院乳腺外科主任傅佩芬教授为我们带来三阴性乳腺癌的新辅助治疗策略，特别是关于新辅助治疗的优选人群、优选方案和强化治疗等内容。

 

 

傅佩芬教授：乳腺癌各个亚型的治疗方案不同。经过几十年的发展，我们已经充分认识到了新辅助治疗在乳腺癌治疗中的作用。从最初为手术做准备到现在为患者长期生存服务，新辅助化疗的价值在HER2阳性和三阴性等中高危患者人群中尤为明显。所以三阴性乳腺癌这一类对化疗相对敏感的亚群来说，显然可以作为新辅助化疗的优选人群。在临床上我们会将三阴性乳腺癌中肿块大于2cm或者有腋窝淋巴结转移等临床病理因素作为入选指标，并把这部分患者归为新辅助化疗的优选人群。通过新辅助化疗来验证所选方案对于三阴性来说是否敏感，进而选出治疗敏感人群。更重要的是同样筛选出了本身高危但治疗不敏感人群，给予她们术后的强化辅助手段，以期改善这部分患者的生存。

 

 

傅佩芬教授：实际上三阴性乳腺癌的新辅助治疗一直都在不断的探索和进步当中，我们认为迄今为止新辅助化疗仍是三阴性乳腺癌新辅助治疗的基石。以往已经建立了以蒽环和紫杉为基础的化疗方案。这两种药物在多年实践中对我们乳腺肿瘤的控制、预防、复发和转移都起到了良好作用。在此基础上近年来也不断的进行探索和优化，比如GBG69研究发现用白蛋白紫杉醇来代替普通紫杉醇可以使pCR获得进一步的提高；同时相对于常规三周方案，如果选用剂量密集方案可以获得更好的pCR。基于蒽环和紫杉的基础，我们逐步了解了三阴性乳腺癌中DNA的修复机制，因此铂类药物在三阴性乳腺癌新辅助治疗中也取得一定效果，这方面也在不断的加以论证和实践。从GeparSixto以及CALGB 40603研究到后续中国学者的NeoCART研究，以及大量研究的荟萃分析表明，铂类在新辅助治疗领域仍然有一席之地，因为它在获得更好pCR率同时没有增加不良反应。

 

近年来除了新辅助化疗外还出现了新辅助的免疫治疗。KEYNOTE-522研究在三年中不断取得突破，并且也在《新英格兰医学杂志》发表了新辅助化疗加用帕博利珠单抗使pCR和EFS一致获益的高质量研究成果。而同类的一些免疫治疗药物虽然在pCR上没有明确获益，但是长期DFS获益同样提示我们加入免疫治疗的新辅助治疗方案可以延长总体的生存。因此这些研究也为新辅助治疗中的化疗联合免疫治疗奠定了基础。我们也看到国外指南已将其列入可选方案，同时我们国内的指南也有免疫药物的身影。当然也会有其他精准靶点的药物探索，比如PARP抑制剂和针对TROP-2的戈沙妥珠单抗等ADC药物。这些药物目前正在三阴性乳腺癌新辅助治疗领域中进行Ⅱ期研究。我们希望在精准靶点指引下能够找到更适合新辅助治疗的人群，也希望可以找到pCR获益更多的人群。

 

傅佩芬教授：目前通过新辅助治疗平台对高危三阴性乳腺癌患者和前期治疗不敏感患者进行了筛选；对于这些non-pCR人群来说，我们确实需要在辅助阶段给予她们强化治疗。CREAT-X研究发现继续应用卡培他滨治疗8个周期可以改善患者生存。OlympiA研究发现具有BRCA突变的三阴性乳腺癌人群口服一年奥拉帕利强化治疗后可以延长患者生存期。对于像KEYNOTE-522在新辅助阶段应用PD1免疫抑制剂的患者来说，我们也可以在她的后续治疗中仍然进行一年的免疫治疗。这些强化手段也获得了指南推荐。

 

但除这些强化治疗手段外，其实我们仍未满足一些高危患者的治疗需求。所以应该如何更好的进行强化治疗呢？目前我们还在不断摸索，包括在卡培他滨联合免疫治疗的应用，ADC药物能否也占到一席之地等。我们已经看到T-DXd这种新型ADC药物在HER2阳性和HER2-low人群中获得成功；尤其是DESTINY-Breast04研究中T-DXd在HER2-low晚期乳腺癌人群中有非常优秀的表现。因此对于三阴性乳腺癌HER2-low人群的治疗我们也是充满了信心。也希望像T-DXd这样的药物能在三阴性HER2-low这部分特殊人群中获得比现在治疗效果更优秀的表现。

 

 

傅佩芬教授

 

主任医师，外科学博士

 

浙江大学附属第一医院乳腺疾病诊治中心主任

 

中华医学会外科学分会乳腺外科学组委员

 

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

 

中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会委员

 

中国医师协会乳腺外科医师委员会委员

 

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委

 

中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病分会常委

 

浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员

 

浙江省中西医学会乳腺病专业委员会副主任委员

 

浙江省医师协会乳腺肿瘤委员会副主任委员