2021年中国临床肿瘤学会（CSCO）年会已经于9月25日拉开大幕。在前列腺癌分会场上，复旦大学附属肿瘤医院朱耀教授带来了“前列腺癌走向精准，任重道远”的精彩报告。
编者按：2021年中国临床肿瘤学会（CSCO）年会已经于9月25日拉开大幕。在前列腺癌分会场上，复旦大学附属肿瘤医院朱耀教授带来了“前列腺癌走向精准，任重道远”的精彩报告。传统的化疗、内分泌治疗已无法满足前列腺癌患者的治疗需求，一些潜在的靶向或免疫治疗敲开了前列腺癌精准治疗的大门。当梦想照进现实之时，前列腺癌精准治疗仍面临许多挑战。
前列腺癌已成为发达国家发病率首位、我国发病率第二位的男性恶性肿瘤，严重威胁男性的健康。尽管多西他赛化疗、新型内分泌治疗已经成为转移性前列腺癌（mPC）的标准治疗方案，但高危mCSPC患者中位生存时长不足4年半（53.3个月），mCRPC患者中位生存时长不足3年（35.3个月）。传统的前列腺癌药物治疗手段仍不能满足临床需求。
mPC是一类异质性非常丰富的肿瘤，高达90%的mPC患者可能携带有临床意义的基因突变，提供了精准治疗的潜在靶点。除了传统的AR通路以外，DNA损伤修复（PARP抑制剂/免疫治疗）、PI3K/AKT（PI3K抑制剂、AKT抑制剂）、细胞周期调控（CDK4/6抑制剂）等信号通路都有相应的靶点药物研发。
虽然已有不少通路相关的靶点药物，为我们敲开了前列腺癌“精准治疗”的大门；但是临床实践中仍充满各种挑战。
一、检测样本的可及性和可靠性
存档标本：穿刺标本的肿瘤组织或肿瘤DNA含量可能不足，或者可能并不能代表驱动转移扩散的克隆。对此，临床中应该优先选择3年以内的标本，并建立规范的标本库，提升标本储存和管理水平。
二次穿刺：尽管有影像学引导，骨病灶取材仍较为困难，且可能出现样本肿瘤组织不足的情况。因此，临床需要最大限度的提升取材质量，建立和验证临床算法，帮助筛选出合适二次穿刺的患者，通过影像学指导选择合适的靶病灶。
液体活检：已有研究表明，ct-DNA与组织检测的阳性/阴性一致性可达80%以上，因而可以作为临床补充，指导临床决策；但需要继续积累疗效证据，验证ct-DNA对疗效的预测价值。
二、肿瘤的异质性影响
尽管有研究显示mPC中常见驱动基因突变在个体内的异质性有限，但仍需要更多的数据以明确单个病灶的遗传信息是否能代表总体的肿瘤负荷。临床中应该考虑到不同病灶的亚克隆可能存在不同的驱动基因，且系统治疗也可以诱导肿瘤产生耐药相关突变。
目前，液体活检（ctDNA CTC）可用于协助评估体内肿瘤基因学特征，鉴定特定耐药表型；而功能性成像（PSMA-PET CT）也有助于在宏观水平识别肿瘤异质性。
三、临床信息和基因组学信息的整合
精准治疗的发展有赖于临床信息和基因组学信息的高度整合，以帮助筛选生物标记物、判定/预测治疗效果、揭示罕见突变的临床意义。
例如，通过整合临床特征、影像和病理组学以及基因组学信息，有助于鉴别出临床有意义的生物标记物。而前列腺癌精准治疗的疗效判定，可能有别于传统的影像学、PSA标准，需要整合多组学的信息。
四、合理匹配精准治疗药物和临床研究
精准治疗的关键是根据检测结果识别特定患者，允许患者合理的匹配特定适应症的治疗药物或治疗性临床研究，包括实时了解最新靶向药物的优势人群和治疗管理策略；熟悉新的临床研究计划和研究设计，以合理地匹配受试者、进入临床研究。
临床研究信息可以通过中国临床试验注册中心（chictr.org）、国家医学图书馆数据库（NIH clinicaltrials.gov database）、地方学会或教研机构数据库、市售基因检测报告或其他开源网络数据库/分类器（e.g. Matchminer.org）进行搜索。
总结：精准治疗的梦想才刚刚照进现实，临床仍面临许多等待克服的挑战。在现阶段而言，前列腺癌精准治疗的目标是通过多学科团队参与，构建从临床到决策的前列腺癌精准诊疗流程，包括标本获取、检测、生物学信息分析、报告解读、药物匹配、治疗决策、疗效评估的闭环。更远一点的愿景则是，以临床研究为驱动，实现精准治疗的不断精进，比如从“特殊响应”和“原发耐药”的患者身上，鉴别出潜在的生物标志物。
专家简介
朱耀教授
复旦大学附属肿瘤医院主任医师，博士生导师
复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科行政副主任
中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会秘书长
上海市抗癌协会青年理事会副理事长
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会精准学组副组长
2019年复旦大学青年五四奖章
2019年上海市卫健委青年五四奖章
2018年上海市“医苑新星”杰出青年医学人才
第七届复旦大学十大医务青年
第三批复旦大学卓学人才计划
2015年上海市青年科技启明星计划
Prostate Cancer and Prostatic Disease编委
国家自然科学基金评审专家
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