编者按：目前，移植物抗宿主病（GVHD）仍然是导致异基因造血干细胞移植（allo-HCT）后死亡和并发症发生的主要原因。近年来，抗胸腺细胞球蛋白（ATG）在最新指南中被推荐用于无关全相合供者（MUD）移植患者的GVHD预防。最新研究发现，单倍体造血干细胞移植后应用大剂量环磷酰胺（PTCy）可以降低急性GVHD（aGVHD）和慢性GVHD（cGVHD）的发生率。在第47届欧洲血液与骨髓移植（EBMT）年会上，一项前瞻性、随机Ⅱ期临床试验（NCT02876679）在采用氟达拉滨+白消安减低剂量预处理方案（RIC）allo-HSCT的患者中，比较了应用PTCy以及ATG预防GVHD的效果。该项研究荣获大会VAN BEKKUM奖。本刊特邀请苏州大学附属第一医院吴德沛教授针对此项研究结果进行了精彩述评。
本研究入组对象为接受RIC的同胞全相合供者（MSD）或10/10相合位点MUD 移植的血液肿瘤患者。所有患者均接受FB2预处理方案（氟达拉滨+白消安3.2mg/kg/天 静脉注射*2天）。移植后，所有患者被随机分配至PTCy组或ATG组。PTCY组方案为：环磷酰胺50mg/kg/天 移植后+3、+4天；环孢素（CsA） 移植后+5天起。ATG组方案为：ATG(thymoglobuline®) 2.5mg/kg/天 移植前-2天、-1天+环孢素（CsA） 移植前-3天起。本研究所有患者细胞来源均为外周血干细胞。
该研究的主要终点是移植后12个月的无GVHD、无复发生存（GRFS）。其他终点事件包括12个月时的aGVHD和cGVHD发生率、无病生存（DFS）、总体生存（OS）以及非复发死亡（NRM）情况。
2017-2019年，共有80例患者随机入组（PTCy组43例，ATG组37例）。所有患者中位年龄64.4岁（范围21-71岁），56例患者（70%）为男性。47.5%患者为急性髓系白血病，17.5%为骨髓增生异常综合征（MDS），14%为淋巴瘤。77.8%患者移植时为完全缓解状态，78%患者ECOG评分≤1分。所有患者的供者中， MSD有31例（占39%），MUD有49例（61%）。总体上，两组患者基线和移植特征基本匹配。
结果显示，6个月时两组患者（以下数据均为PTCy组对比ATG组）2-4度aGVHD的累积发生率分别为34.9%（95%CI，21-49.1%）和24.3%（95%CI，11.9-39.1%）（p=0.53）；其中3-4度aGVHD累积发生率分别为9.3%（95%CI，2.9-20.3%）和2.7%（95%CI，0.2-12.3%）（p=0.24），见图1。
图1、6个月时两组患者aGVHD的累积发生率
两组患者cGVHD的1年累积发生率分别为26.0%（95%CI，13.8-40%）和30.2%（95%CI，16.1-45.5%）（p=0.56）。预计两组的1年DFS分别为68.5%（95%CI，51.6-80.5%）和67.1%（95%CI，49.4-79.8%）（p=0.68）；预计两组的1年OS率分别为78.9%（95%CI，63.4-88.4%）和80.4%（95%CI，63.1-90.2%）（p=0.93），见图2。
图2、两组患者1年DFS率和OS率
两组的NRM率分别为14%（95%CI，5.6-26.1%）和22.1%（95%CI，10.2-36.8%）（p=0.49）。预计两组的1年GRFS率分别为52.2%（95%CI，36-66.2%）和42.2%（95%CI，26.1-57.5%）（p=0.28）。
对于接受FB2 RIC 10/10位点全相合allo-HSCT的患者，应用PTCy以及ATG预防GVHD的疗效相似。
吴德沛教授：GVHD是allo-HSCT后最具挑战的问题之一，是导致移植后患者NRM的主要原因。随着替代供体、非清髄性预处理移植等的发展，GVHD发生率不断上升。数十年来，研究者们不断尝试在GVHD预防方案上进行改良，以期保障疗效和减少潜在复发、感染等副反应。ATG/ALG和PTCy是GVHD防治领域的经典改良尝试。
2020年EBMT在Lacent Haematol杂志上对GVHD防治共识推荐进行了更新，推荐行MUD或者具有GVHD高风险的MSD移植患者使用ATG/ALG预防GVHD。虽然PTCy的短期安全性已获认可，但其缺乏随机、大样本、多中心、前瞻性临床研究的长期随访数据支持，因而并未在更新版共识中获得正式推荐或反对。
上述研究为首个报道的比较MSD/MUD患者中使用PTCy与ATG预防GVHD效果的多中心、前瞻性、随机对照Ⅱ期研究，结果显示：在2017-2019年行FB2 RIC预处理的MSD/ MUD患者中，PTCy组和ATG组主要研究终点12个月的GRFS分别为52.2%和42.2%（p=0.28），其他研究终点主要为12个月时aGVHD、cGVHD、DFS、OS及NRM，两组均无显著差异。提示行FB2 RIC预处理的MSD/ MUD患者中，使用PTCy和ATG预防GVHD可获得相似的结果。
该研究为MSD/MUD移植患者提供了更加经济的GVHD预防手段可能，并且为进一步降低RIC预处理的全相合移植患者的GVHD、改善该类患者移植后生存质量提供了初步证据。但鉴于该研究存在随访时间较短、病例数有限、病种涉及较广、年龄跨度较大等限制因素，未来仍期待更长时间的随访数据更新及亚组分析结果。
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