患者，男，68岁，因食欲不振半年余，进食哽噎20余天，呕血2天于2015-08-26入院。

既往史：既往有腰椎间盘突出、椎管狭窄病史，近3年间断服用NSAIDs止痛药物。

血常规：白细胞5×109/L，中性粒细胞百分比55.1%，血小板251×109/L，血红蛋白86g/L，平均红细胞体积80.1fL，平均血红蛋白浓度301g/L。

血生化：钾4.2mmol/L，谷丙转氨酶10.7U/L，谷草转氨酶15.3U/L，白蛋白29.2g/L，总胆红素9.1umol/L，碱性磷酸酶61.6U/L，血清铁3.1umol/L，总铁结合力84.2umol/L。

凝血常规未见异常、肿瘤标志物未见异常升高。

电子胃镜：贲门胃底癌（肿块型），慢性胃炎。病理示：腺癌。

△ 2015.08电子胃镜

胸部CT回报：右肺间质性病变、双肺气肿、右上肺结节影、主动脉硬化、右侧胸膜钙化。

全腹强化CT回报：贲门胃底肿瘤、腹腔淋巴结肿大、动脉硬化。

入院诊断：胃腺癌，cT4N3M0

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MDT-1讨论

考虑患者贲门胃底癌，伴有呕血、进食哽噎，予以抑酸、补铁、输血、营养支持等对症支持治疗请相关科室会诊，患者出血难以控制，除外绝对手术禁忌。决定行开腹探查术，以解决出血及梗阻等合并症问题。

治疗及评估

手术：于2015-09-02全麻下行近端胃次全切除、食管胃吻合+淋巴结清扫+幽门成形术。

术中见肿物位于位于贲门胃底，约5×4cm，侵出胃壁浆膜层，腹腔内小弯侧及部分小肠系膜可触及肿大淋巴结。

术后病理：胃底溃疡型中-低分化腺癌，侵出浆膜层，累犯神经束；上下切（-），淋巴结6/15；HER2（3+）

病理诊断：胃癌 pT4bN2Mx（IIIB）；HER2（3+）

术后恢复：术后腹部CT提示：吻合口区可见引流管影，其内可见造影剂影。考虑吻合口瘘，予以禁食，保持引流管通畅，予以抗炎、抑酸护胃、营养支持等对症处理。症状好转，进食恢复后好转出院。

MDT-2讨论

患者2015-11-23再次入院，病理分期较晚，首次手术因出血等合并症行近端胃切除手术，手术范围达不到根治手术标准，不除外存在肿瘤残留；考虑患者为HER2（3+）；建议予SOX化疗联合曲妥珠单抗靶向治疗。

2015-11-23至2016-03-12入院化疗6周期。

具体方案：曲妥珠单抗（首次8mg/Kg，后续6mg/Kg），奥沙利铂 130mg/m2，替吉奥60mg po bid，21天方案。

2016年3月至2016年11月单药赫赛汀靶向治疗8周期。

具体方案：曲妥珠单抗（6mg/Kg，21天方案）。

2016年12月至2019年6月定期复查，未见明显肿瘤复发迹象。

2019-07-22因“胃癌术后3年余，进食呕吐伴上腹痛2月余”再次入院。

胃镜检查：食管下段散在糜烂，胃食管吻合口水肿，稍狭窄，镜身可以通过，远端胃，十二指肠未见异常。

强化CT：1、符合胃部分切除术后，吻合口壁增厚伴食管下段扩张；2、胆囊结石：胆总管结合；3、肠淤张；4、前列腺增大；5、动脉硬化。

PET-CT检查：1、胃癌大部切除术后改变；肝左外叶近包膜下高代谢结节（于临近胃食管吻合口分界欠清），考虑肝转移。2、右肺中上叶多发结节伴代谢轻度增高；双肺间质纤维化；双肺泡性气肿；经根部气管憩室；贫血；动脉硬化；双侧胸膜增厚；右肺门及纵隔内多发淋巴结增生。

行CT引导下肺部肿物穿刺活检术，病理回报：（肺穿刺物）结合HE形态及IHC支持为腺癌，结合病史及IHC表型考虑转移可能性大，请结合临床。免疫组化结果：TTF-1（-），HER2（+++）

△ 2019.7影像学检查

MDT-3讨论

诊断：胃癌术后，腹腔转移，肺转移

讨论：患者术后3年余，考虑出现复发及转移，肺转移病灶病理提示HER2（+++），请相关科室讨论，指定下一步治疗计划：放疗+靶向治疗+化疗，以控制肿瘤病灶。

2019年9月至2019年10月射波刀治疗。

2019年11月至2020年1月患者合并有贫血，肺炎，予以对症支持治疗。

在此基础上予以靶向治疗及化疗：赫赛汀+奥沙利铂+替吉奥1周期。

患者呕吐、进食差，更改方案为赫赛汀+替吉奥2周期。

2020-01-08复查腹部CT：与患者前片（2019-7-8）比较显示：食管胃吻合口区低密度病变范围较前缩小。所示腹部其余病变较前未见明显变化，双肺片状高密度影，双侧胸腔积液。

△2020.01腹部CT

2020-01-08查胸部CT：双肺间质纤维化伴双肺气肿，双肺炎症，伴支气管扩张，右肺上叶结节样影，性质待定，双侧胸腔积液，纵膈多发肿大淋巴结，主动脉及冠状动脉硬化。

2020年1月-2020年8月：单药赫赛汀3周期

2020-08-31复查腹部CT：与患者前片（2020-1-8）比较显示：所示腹部病变较前未见明显变化。双肺高密度影范围较前缩小。

△ 腹部CT 2020.08

2020-08-31复查胸部CT：右肺结节影，结合病史考虑转移性病变，左侧局限性气胸，双肺气肿，双肺间质性病变，双侧胸腔积液；心脏增大，主动脉硬化。

△ 2020.08胸部CT

目前状态：对症支持的基础上予以间断赫赛汀靶向治疗，目前带瘤生存，ECOG评分：2分；合并贫血，OS 63个月。

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专家点评

1、本例患者为局部晚期食管胃结合部腺癌，合并出血，贫血、进食困难、低蛋白血症。在这种情况下，为解决出血、进食困难，以改善患者进食，纠正贫血，低蛋白血症行姑息性手术是有指证的。虽然食管胃结合部肿瘤较大，5×4cm，因考虑患者年龄偏大、一般状况较差，为简化手术方式，姑息手术行近端胃次全切除切除是可行的。

2、既往的研究已经证实局部晚期胃癌（LAGC）术后辅助治疗可以改善患者的生存，但是最优的围手术期治疗模式和方案尚无定论。2019年欧洲肿瘤内科学会上发布的RESOLVE研究结果显示，对于LAGC，围手术期SOX化疗较之术后XELOX辅助可提高3年DFS，术后辅助化疗，SOX方案非劣于XELOX方案。因此该患者术后选择SOX辅助治疗是合理的。

3、该患者术后病理：T4bN2Mx（IIIB）；HER2（3+）。因不除外肿瘤残留，经过MDT讨论，给予患者SOX+曲妥珠单抗靶向治疗。胃癌靶向治疗方面，HER2通路在晚期胃癌靶向治疗中最先被突破，TOGA研究是第一个使用HER2抑制剂曲妥珠单抗治疗不能手术的局部晚期、复发或转移的HER2阳性胃癌患者的Ⅲ期临床研究。TOGA研究结果显示在IHC2+/FISH阳性或者IHC3+的患者与对照组相比，OS分别为16.0个月和11.8个月（HR为0.65）。曲妥珠单抗联合化疗显著提高了HER2阳性晚期转移性胃癌的治疗缓解率和总体生存率。基于此项研究，曲妥珠单抗成为2019版NCCN指南推荐的用于晚期胃癌的第一个靶向治疗药物。因该患者术后SOX+曲妥珠单抗治疗6周期后，考虑到只是病期较晚，并没有确定的肿瘤残留，故没有进行曲妥珠单抗的维持治疗。

4、胃癌是一种异质性较强的肿瘤，原发灶和转移灶HER2情况不尽相同，因此建议对复发或转移灶再次活检并检测HER2状态。韩国GASTHER1研究结果表明，175例原发灶HER2为阴性的胃癌中，复发或转移灶的HER2阳性率为5.7%，且与转移部位密切相关（肝转移灶和其他转移部位的HER2阳性率分别为17.2%和3.4%，p=0.012）。本例患者复查发现肝转移、肺转移后，再次行肺穿刺物活检，考虑转移性腺癌，HER2（3+）。为后续治疗提供了更多的可靠证据。再次给予曲妥珠单抗联合化疗，取得较好的疗效。

5、MDT讨论贯穿该患者治疗始终，从最初的姑息性手术治疗，到术后SOX+曲妥珠单抗联合治疗，复发转移时，经过MDT，给予射波刀局部治疗和化疗联合曲妥珠单抗的治疗，经过多学科医生的共同努力，最终使患者获得了长达63个月的OS。

6、该患者治疗过程中美中不足的是，由于患者的依从性和经济原因，复发转移后的治疗，并没有完全按照规定周期进行，并且在化疗+曲妥珠单抗治疗有效时，放弃了原方案，改为曲妥珠单抗维持治疗，如果治疗的更加规范，也许患者会获得一个更长的生存和更好的生活质量。

病例报告者简介

王力

天津医科大学第二医院胃肠外科

医学博士，主治医师

天津市抗癌协会胃癌专业委员会委员

病例点评专家简介

王晓娜

天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科

副主任医师，肿瘤学博士

日本癌研有明医院访问学者

中国抗癌协会GIST专委会青年委员

天津市抗癌协会胃癌专业委员会秘书

中国微循环学会胃肠肿瘤学组委员

中国抗癌协会GIST专委会，MDT学组组员

从事胃肠肿瘤外科专业20余年。发表胃癌肠癌相关文章近百篇，擅长胃癌、胃肠道间质瘤等各种胃部良恶性肿瘤的诊断、治疗，尤其擅长标准胃癌根治术和扩大胃癌根治术，腹腔镜胃癌根治术。对胃癌，胃肠道间质瘤围手术期治疗，术后辅助治疗，术中腹腔热灌注化疗、胃癌的转化治疗有深入的研究。

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