Poston教授：近一两年里，结直肠癌治疗的最大进步不在于药物治疗、化疗、外科手术、放射治疗的新发展，而在于将MDT落到实处，在正确的时间找正确的医生，采取正确的治疗方案。30年前，由于医疗条件的局限，转移性结直肠癌的治疗简单、便宜、效果差，生存期约3~6个月。如今，医疗技术的飞速进步，转移性结直肠癌的治疗复杂、昂贵、获益明显，许多不同学科如外科、肿瘤学、放射肿瘤学、放射科等医生共同参与、共同决策治疗方案，通常治疗时间可达12~18个月，50%患者可被治愈。鉴于此，晚期结直肠癌治疗策略的最大突破是采取精准的MDT治疗方案。

 

与此同时，免疫治疗也取得了突破性的进展，微创手术的理念日渐深入，新术式尽可能减小创伤、缩小切除范围。我曾治疗过1名结直肠癌肝脏转移患者，10年内进行了6次肝脏手术，目前仍处于完全缓解状态。这个经历警示我传统手术中尽可能多地切除肝脏是不可取的，因为70%患者切除肝脏后会在再次出现肝转移，这种情况下，仍优先选择手术切除。随着医疗技术地不断发展、医疗理念也是不断地深化，正是这些进步、突破在结直肠癌治疗中迈出了重要的一大步。

 

 

Poston教授：转移性结直肠癌的预后生物标志物也在不断发展，我们已经认识RAS长达10年，并了解RAS突变能否预测抗EGFR抗体反应。RAS突变可作为外科手术的预后指标，取决于突变的外显子和密码子。若患者出现肝转移、RAS外显子突变，肝切除手术获益显著，5年生存率接近80%。若外显子3 RAS突变，不建议肝脏切除手术，其表现类似BRAF V600，患者生存期约为3年。大多数密码子12、密码子13（外显子2）以及密码子12和密码子13之间的亚突变同样预示着肝脏切除手术的预后。显然，BRAF是一个主要的预后因素，MDT模式可能不会建议BRAF V600突变型患者进行手术，因手术预后并不理想，建议保守治疗以保证一定的生活质量。目前，关于“左侧”和“右侧”结直肠癌的争议不断，实际上这是两种完全不同的疾病，很显然“右侧”结直肠癌突变更多，如BRAF V600突变、 KRAS突变，这将决定采用何种全身治疗以及是否采取手术。生物标志物在结直肠癌预后的预测具有重要意义，其研究层面仍较浅显，相信在未来5年生物标志物会取得更多成就，带来质的飞跃。

 

 

Poston教授：基于10年前在英国国家健康与临床卓越研究所（NICE）主持的结肠直肠癌指南编写工作，我们发表了一篇指南，其中提到结直肠癌治疗方案复杂，各相关学科医生应汇聚一堂，共同决策，制定个性化的综合治疗方案。结直肠癌治疗会消耗大量财力，个性化的综合治疗方案可避免不必要的资源消耗，如很多生物标志物价格不菲，不能满足其适应证的患者可不进行该检测；部分患者由于遗传因素不适用某些生物制剂，其在提高应答率方面可能也不如其他生物制剂有效。因此，每一位医生都应充分了解在合适的时机给予患者何种药物、何种化疗方案，以及化疗药物可能出现的不良反应、化疗对肝脏的影响、肝脏基础状态等，这非常重要。药物对肝脏造成的损害可能使外科医生的手术变得更加困难。鉴于诸多考虑，MDT模式在结直肠癌治疗中非常有必要。

 

 

Poston教授：在我们的MDT团队中，肝脏外科医生与结直肠外科医生对侧方淋巴结转移结直肠癌的治疗存在争议。肝脏外科医生主张依据肿瘤T分期，推荐早期T1/T2结直肠癌直接采取手术治疗，结直肠外科医生可能不主张手术。MRI扫描提示淋巴结转移时，不管原发肿瘤分期如何，大多数结直肠外科医生主张术前短程放射治疗，肝脏外科医生主张长程放化疗。但长程放化疗存在一个难题：放化疗结束与再次评估反应率和手术治疗之间间隔时长尚不明确，其难点在于若所有病灶，原发病灶和淋巴结在经过长期放化疗后消失后，是应该采取观察等待还是根治性手术？手术会更加彻底，但也意味着对患者进行永久性结肠造口术，可能会导致性功能障碍和膀胱功能受损。鉴于此，我认为应根据每位患者的反应性单独判断，制定个性化治疗方案，同时还应明确是否有其他部位的转移，推荐全身PET扫描以明确是否有肝脏、肺等其他远处转移，综合考虑这些条件，制定最佳的治疗方案。

 

 

Poston教授：首先，直肠癌手术复杂、难度大，只有长期从事结直肠手术的外科医生才能做侧方淋巴结清扫术。全世界外科医师都认为他们可以做好直肠癌手术，而实际情况是他们不能，这一现状有待改善。若明确要进行侧方淋巴结清扫术，推荐经验丰富的外科医生（每年直肠癌手术例数达到50例以上）以及经验丰富的MDT团队，由MDT团队共同决定手术方式：开腹手术、腹腔镜手术还是机器人手术。

 

 

Poston教授：首先，是法律保障。20年前英国政府颁布了一项法律，规定每个癌症患者的治疗方案都应是MDT团队讨论决策而来的。若未经过MDT共同讨论，医生擅自治疗癌症患者，医院负责人就会因此受到惩罚。其次，我们正在成立直肠癌专科MDTs。在利物浦，我们已经有治疗T1期病变并决策是否可以内镜切除的早期直肠癌MDT，以及由我主导的晚期结直肠癌MDT。鉴于英国医疗费用都是由政府支出，每个公民均可免费接受治疗，政府可以通过医疗系统进行监管和控制，根据医生的水平限定其诊疗范围和级别，如仅治疗水平高、疗效好的优秀外科医生才能够进行复杂的癌症手术。