（左起：陈计赏、张安秦、许焕玲教授）

 

编者按：2019年1月25日，由广东省妇幼保健院发起，汕头大学医学院附属粤北人民医院、茂名市人民医院、佛山市南海区人民医院和阳江市人民医院参与的“区域乳腺中心联盟”在穗启动，来自妇幼保健、综合医院的COE和RBCC单位学科带头人齐聚一堂，分享乳腺癌诊治经验。

 

以联盟内RBCC诊治多元化，促乳腺癌早诊早治水平提升陈计赏、张安秦、许焕玲教授访谈张安秦教授：广东省妇幼保健院乳腺病防治中心是省内妇幼保健系统中的优秀乳腺专科示范中心。十余年来，得益于“两癌筛查”相关政策的支持和乳腺癌诊治水平的发展，我们通过带动妇幼保健系统的其他RBCC，促进了乳腺癌基层筛查和乳腺癌诊治水平提升，形成了具有妇幼保健特色的区域乳腺中心联盟。我们中心的乳腺癌年诊治例数由50例增长到650余例，联盟内的RBCC数量也由最初的5个增长至42个，无论从数量和质量都有了长足的进步，但仍存在一些不足之处。 许主任所在的江门市妇幼保健院乳腺科应该有所感受，我们妇幼保健系统的RBCC在乳腺癌筛查方面具备良好的传统和基础，而活检率不高也是一个期待解决的问题。借此妇幼保健RBCC和综合医院RBCC交流的机会，首先请阳江市人民医院乳腺外科陈计赏主任分享一下相关经验。

 

陈计赏教授：目前我们确实存在“重筛查、轻确诊”的问题。部分乳腺超声BI-RADS分类4或5类的患者都不愿接受穿刺活检，简单地认为1cm以下的乳腺结节可以避免活检，从而错过了早期诊断、早期治疗的机会。随着“健康中国”战略目标的提出，癌症防治关口的前移以及群众癌症防治意识的提高，今天乳腺癌诊治情况有了明显变化。以往在基层医院很少有原位癌确诊，其占比大约为千分之一，而如今随着筛查普及可提高到了大约20%。不少原位癌患者是通过乳腺钼靶、彩超等影像学筛查发现的＜1cm的可疑钙化灶或结节，最终的确诊仍依赖于病灶切除或穿刺活检的病理检测结果。我认为在大健康背景下建设区域RBCC联盟，打造乳腺癌筛查和诊疗平台是适应时代潮流和社会需求的。

 

张安秦教授：陈主任提到的“重筛查轻确诊”的问题确实普遍存在。尤其是很多患者不太相信妇幼保健院的筛查结果，从而错失确诊机会。虽然目前我们通过利用磁共振、钼靶、彩超及乳管镜等四位一体的方式可以较大程度地提高乳腺癌诊断敏感度和特异度，但仍有部分患者难以避免漏诊。一些体积较小的，如2-3毫米的触摸不到的结节。经过一定时间随访体积超过1厘米，此时再行手术切除或活检确诊，实际上已经不是原位癌了，患者的愈后也将发生很大变化。对于乳腺癌早诊早治或可以确诊的结节，妇幼保健系统RBCC和阳江市人民医院、茂名市人民医院、粤北人民医院、佛山南海区人民医院等综合人民医院RBCC在乳腺癌诊治方面各有所长，可通过区域乳腺中心联盟的平台互通有无分享经验，从而提高本地区乳腺癌诊治水平。

 

许焕玲教授：我是从江门市中心医院调入江门市妇幼保健院工作的，在跨区域的两个系统的RBCC的工作中对前面两位主任提到的一些乳腺癌诊治特色和问题确实有同感。妇幼保健系统在两癌筛查和防治保健、诊疗培训等方面有较好的传统和基础，是综合医院RBCC值得学习和借鉴的，而综合医院RBCC在乳腺癌穿刺活检病例分型诊断和乳腺癌手术、药物综合治疗等方面具备综合优势，也是单凭妇幼保健院难以企及的优势。二者强强联合所形成的区域乳腺中心联盟可为乳腺癌防治和全程管理提供优质的医疗服务。一方面通过加强乳腺癌筛查可提高早诊早治水平，另一方面早期乳腺癌患者可选择保乳、乳房重建等综合治疗从而达到高效治疗、长期生存乃至实现治愈目标。我们相信妇幼保健院和综合医院RBCC在区域乳腺中心联盟的平台上实现优势互补，将极大程度地提高本地区乳腺癌规范化诊疗水平。

 

以HER2阳性乳腺癌诊治进展，看乳腺癌规范化诊治观念的变化陈计赏、张安秦、许焕玲教授访谈陈计赏教授：下面我将谈一下我们中心治疗乳腺癌，尤其是中晚期乳腺癌的体会。我们中心成立于5年前，10年前则是挂靠在外科。2014年我们中心进行了第一例HER2阳性乳腺癌患者接受赫赛汀靶向治疗，后来每年几乎都在倍增。我们发现很多HER2阳性的病人，基本上都是淋巴结转移比较多、预后也比较差，大部分不到一年就出现复发转移。然而患者却没有靶向治疗意识，认为自己手术、化疗、内分泌治疗就足够了。通过近年来的宣传推广，尤其是赫赛汀进入医保并降价等保障下，患者和医生的靶向治疗观念都有了显著变化。

 

目前乳腺癌的诊治越来越强调综合诊治的理念，而靶向治疗是HER2阳性乳腺癌综合治疗中的重要组成部分。对于HER2阳性乳腺癌患者，它的预后特别差，可能很快就会出现复发转移，而接受足疗程的赫赛汀抗HER2治疗是是患者实现长期生存、达到治愈的重要保障前提，出于这种理念去和患者家属谈，家属可能才会更容易接受抗HER2的标准治疗，患者也会认为赫赛汀是一种救命的药。目前，我们中心HER2阳性乳腺癌规范化抗HER2治疗率可以达到60%左右，而以前甚至1‰都没有，所以我们中心这部分患者的整体治疗效果也在明显好转，术后一年复发转移的患者也就基本没有发现。所以，这种规范化的治疗，无论对于患者，还是我们中心均是获益的，在此也要感谢广州的大专家给我们的指导启发。 张安秦教授：目前对于乳腺癌的治疗推崇单病种全程管理。刚才陈主任也提到了，乳腺癌治疗的规范化是第一位的，大家都知道美国乳腺癌患者的10年生存率可以达到72%，这很大程度上是得益于早期发现及规范的治疗。刚才陈主任也给我们举了HER2阳性乳腺癌的例子，大家都知道乳腺癌的预后与其分子分型密切相关，Luminal型预后最好，HER2阳性型预后最差，三阴性次之。

 

2018年1月AJCC第8版的乳腺癌TNM分期，从以前的解剖分期变成了预后分期。很重要的一点，大家发现HER2阳性乳腺癌的预后分期是下调的，HER2阳性反而它的预后分期是偏早期了，但是千万大家不要被误导，因为在欧美HER2阳性乳腺癌使用抗HER2治疗的比例基本上接近百分之百，抗HER2治疗后，其预后得到了一个很大的改善，这才使它的预后分期得以下调。但是在国内很多医院，HER2阳性乳腺癌患者接受抗HER2治疗的比例还是远远不够的，所以，在中国我们还不能说HER2阳性乳腺癌是预后最好的。下面请徐主任谈一下你们那边的情况。

 

许焕玲教授：实际上，乳腺癌的治疗从规范化的角度来说，也是一个观念逐渐在转变的过程。从最开始的Hasted的经典的以手术为主，到后来Fisher理论提出来，以全身治疗的角度来看乳腺癌，到后来TNM分期，再到2012年St. Gallen会议之后，明确了以分子分型为基础的标准化治疗，逐渐把乳腺癌分成四大类，其中HER2阳性乳腺癌在靶向治疗并没有得到很广泛普及的时候，其预后是非常差的，很快就发生远处转移；但是后来出现了靶向治疗之后，一部分的病人得到了及时的救治，但是很可惜的是靶向治疗非常的昂贵，所以一开始在我们中国大量的病人并没有得到及时的救治。

 

那时我们江门地区也不是一个特别富裕的地方，开始的时候很多的病人没有办法得到这样的治疗。但是，现在靶向治疗里面做的最多的是赫赛汀治疗，赫赛汀从原先的自费药物到现在已经进入医保了，价格也从原先的2万多降到现在的7000多，并且医保还可以报销，基本上达到了一般人群能够接受的范围。因此，在我们中心现在HER2阳性乳腺癌的患者应该有超过80%都能够接受靶向治疗，而其他没能接受靶向治疗的患者，往往也不是因为经济原因，而是因为受不了往返医院接受这样的治疗一年。对于一些特困户来说，她们也有专项的救助款项，所以到目前为止，我觉得抗HER2治疗是一个很有突破性的治疗。AJCC第八版能够把它的预后分期能够降期，我觉得在我们中国现行的状态下，将来也有可能成为一个现实。 “曲妥珠单抗+帕妥珠单抗”引领的乳腺癌新靶向治疗时代陈计赏、张安秦、许焕玲教授访谈张安秦教授：大家都讲的非常好，规范化治疗也是我们希望通过RBCC平台要推广的一个目的。早在2017年ASCO会议时就有教授提到HER2时代已经过去了，主要是由于那时在欧美国家赫赛汀+帕妥珠单抗双靶已经非常普及。大家都知道，通过CLEOPATRA研究我们可以看到曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西他赛可以使晚期HER2阳性乳腺癌患者的总生存期达到近57个月，而以往HER2阳性晚期乳腺癌患者的总生存期也就两年，现在即使转移了的患者也可获得将近5年的生存。以前我们认为晚期HER2阳性乳腺癌才需要做双靶治疗，而从APHINITY研究发现，在辅助治疗阶段使用PH双靶治疗可以进一步降低早期HER2阳性乳腺癌高危人群的复发风险。同时，我们发现HER2阳性乳腺癌也能从新辅助治疗中获益，从NEOSPHERE研究来看，单靶曲妥珠单抗联合化疗行新辅助化疗，患者的pCR率可以达到29%，而在此基础上加上一个帕妥珠单抗，pCR率可达到45.8%，也就是将近一半的患者可达到pCR。

 

大家都知道，HER2阳性与三阴性乳腺癌行新辅助化疗，pCR与患者的预后是密切相关的，可以改善她的预后。很多专家认为达到pCR的患者预后更好，但是non-pCR的患者应该接受何种治疗能够获得更好的预后，2018年SABCS会议上的一项重磅研究KATHERINE研究就对这个问题进行了研究。KATHERIN研究是第一个针对Her2阳性新辅助治疗non-pCR的患者进行优化治疗的研究，中位随访41个月的数据显示，T-DM1组3年的IDFS为88.3%，曲妥珠单抗组为77.0%，两组绝对差异11.3%，HR为0.5。Katherine研究证实了T-DM1能显著改善新辅助治疗后仍有残存病灶HER2阳性乳腺癌的预后。

 

此外，对于未来国内将要上市的生物类似物的合理使用也是我们所关注的问题。生物类似物跟仿制药可能有些不一样。仿制药都是一些小分子化合物，只要化合物的化学式差不多，应该就拥有同样的功效。但是大分子单抗，它的空间结构、分子式及分子量都是非常复杂的，它的整个制备过程与PH值、温度、湿度等都有关系。所以，我们不能将其称为仿制药，而只是类似物，因为它不能做到100%的一样，并且也没有前期的研究，只是针对这个类型进行的一个仿制，是不是能达到同样的疗效，这些都不好说。按照国家的法规，这种生物类似物做出来以后，不能像化合物一样替代，比如当研发出多西他赛的一个国产药物，所有含多西他赛的方案就都可以用这个国产的来替代。

 

但是对于类似物，在不同的方案中使用类似物，就必须要重新再做验证，而不能像那种小分子化合物一样，直接就可以外推，因为它的分子结构不一样，免疫原性也不一样，跟不同的药物联合都会有不同的副反应。如果之前用的是曲妥珠单抗，但当发现生物类似物更便宜的时候，去更换它是不是也能达到同样的疗效，目前这个问题还暂时没法回答，而且有没有可能会出现更差的情况这也不好说。曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗在辅助治疗与新辅助治疗中均获得了疗效的提高，但是帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗的类似物是不是也会得到疗效的提高，这个也不好说，这个可能都需要再重新做临床研究来验证。所以，在我们后续有更多药物选择的时候，大家跟病人都需要交代清楚，这样的药不能盲目外推，盲目外推可能会带来很大的安全隐患，也有可能并不能达到一样的疗效。

 

显然我们不可能解决所有的问题，但我们希望通过COE&RBCC这个平台，妇幼医院和综合性医院能够互取所长，相互学习促进，积极关注早诊早筛的同时，进行乳腺癌的规范化治疗，从而让患者得到更大获益。