黄韬教授

华中科技大学同济医学院附属协和医院

 

　　近20年来，我国甲状腺癌的发病率呈上升趋势，引起了内分泌科和肿瘤科的高度关注，业内也出现了“甲癌被过度治疗”和“甲癌应积极治疗”两种不同的声音，争论不断。但是临床医生对于甲状腺癌远期疗效的知识基本来源于回顾性临床研究，且往往是单个中心的回顾性研究，那么目前甲状腺癌综合治疗的疗效到底如何？它的远期生存和复发情况如何？为探索这些悬而未决的问题，启动了中国首例大样本甲状腺癌真实世界研究——DTCC研究，旨在全面反映我国甲状腺癌真实治疗情况，包括甲状腺癌的切除范围、淋巴结清扫范围、TSH抑制剂治疗、131I治疗等。

 

　　DTCC研究初步观察结果反映中国甲状腺癌诊疗特征

 

　　DTCC研究已经完成了一年的观察随访，相关研究数据也即将发表。但要第二阶段研究结束，即全部病人随访五年以上才能得出对临床工作更具有指导意义的完整数据。现有的观察结果反应了中国甲状腺癌实际诊疗的如下特点：首先，中国甲状腺癌患者，尤其是中高危人群，淋巴结转移率的发生率相当高，超过了80%；第二、中国甲状腺癌向外侵犯以多灶性甲状腺癌的比例超过国外数据；第三、虽然目前DTCC研究的随访时间只有一年，已经有相当比例的患者出现肿瘤复发，表明中国甲状腺癌的恶性程度较高，复发风险高；第四、既往大部分学者认为甲状腺癌是非致死性疾病，然而在DTCC入组的2000多例患者中，随访一年时已经出现了两例死亡事件，改变了大家对甲状腺癌的既定印象，这是DTCC研究和以往研究结果存在的明显差异。

 

　　中国甲状腺癌TSH抑制治疗有待规范

 

　　TSH抑制治疗通常用于治疗DTC患者，目的是降低复发的风险，这种方法一直被认为是初次手术和后续RAI治疗后长期随访的标准治疗，TSH抑制治疗首选的药物是左甲状腺素（L-T4）。TSH抑制治疗的基本原理是：TSH可以刺激甲状腺细胞增殖，RAI摄取和Tg的产生，甲状腺激素治疗可以降低血清TSH水平，从而抑制残留肿瘤组织的生长。自从1937年首次有学者提出使用甲状腺激素治疗甲状腺癌以来，已经有多项病例报告、病例分析和临床队列研究显示，采用TSH抑制治疗的患者，DTC初次手术后的复发率显著低于没有采用TSH抑制治疗的患者， 荟萃分析亦支持TSH抑制治疗防止复发。

 

　　理论上来说，每一例甲状腺癌患者术后都应该接受TSH治疗。自从2012年中国甲状腺癌诊疗规范发布以来，在临床工作者的不懈努力下，我国甲状腺癌的诊疗水平有了明显提升。DTCC研究观察的数据表明，甲状腺癌术后一年临床约有2/3的患者真正达到了TSH治疗的目标。然而，我们也应该认识到，临床工作中仍然有部分医生和患者对于术后的随访和治疗重视不够，将来需再接再厉，促进我国甲状腺癌TSH治疗进一步开展。

 

　　DTCC研究：真实世界研究难点与挑战

 

　　与RCT研究相比，真实世界研究实施过程中存在以下难点：首先，收集的是某种疾病的真实临床诊疗情况以及治疗后的各种疗效评估数据。可能会存在一些医院因为各种原因不愿意呈现真实数据呈，因此如何保证研究数据的真实性和完整性是真实世界临床研究的关键。第二、与RCT研究相比，真实世界研究涉及的面更广，包括疾病的整个过程，需要收集和分析的数据量远远大于一般的RCT研究。实际上，绝大部分RCT研究所解决的只是单一或者某一方面的临床问题，而真实世界临床研究几乎能够发现一种疾病从诊断、治疗、随访和预后等方方面面的问题，对临床有更多的参考和提示作用，这也是它越来越受到重视的原因。

 

　　阮胜男医生：加大研究力度，获取我国甲状腺癌最真实准确数据

 

　

 

　　本中心共有7个手术组的临床医生积极参与DTCC研究，负责病人的筛选入组工作，制定统一入组评估标准，根据指南对病人的TNM分期、并发症和复发转移等风险进行评估，动员符合入组标准的病人及时签署知情同意书，每个月底汇总病人入组情况，与其他中心交流研究进度和经验，保证研究的顺利进展和完成。

 

　　我中心初步结果发现，我国甲状腺癌的发病和诊疗情况与国外差异较大，各地区甲状腺癌的治疗手段和手术方式也各不相同，国外指南并不完全符合我国国情。将来需要纳入包括低危人群在内的更多甲状腺癌病人，得到更大的数据量，同时根据每年指南的更新变化往数据库中增加新的内容，提供我国甲状腺病人最真实准确的数据，确定符合我国国情的最佳治疗策略。