在今年的ASCO年会上，中山大学肿瘤防治中心所做的一项比较洛铂与顺铂加5-氟尿嘧啶联合调强放疗治疗局部晚期鼻咽癌的多中心随机III期临床试验结果（摘要6029）入选进行口头汇报。我们特邀中山大学肿瘤防治中心的麦海强教授对该研究的主要结果和研究设计进行点评。
编者按：在今年的ASCO年会上，中山大学肿瘤防治中心所做的一项比较洛铂与顺铂加5-氟尿嘧啶联合调强放疗治疗局部晚期鼻咽癌的多中心随机III期临床试验结果（摘要6029）入选进行口头汇报。我们特邀中山大学肿瘤防治中心的麦海强教授对该研究的主要结果和研究设计进行点评。
研究介绍
摘要6029：一项比较洛铂与顺铂加5-氟尿嘧啶联合调强放疗治疗局部晚期鼻咽癌的多中心随机III期临床试验
背景：顺铂为基础的放化疗（CRT）已被广泛用于局部晚期鼻咽癌（LA-NPC）患者的一线治疗方案。然而，顺铂可诱发严重的副作用。之前的II期试验显示，洛铂与5-氟尿嘧啶（5-FU）联合放化疗（CCRT）显示出令人鼓舞的抗肿瘤作用，对LA-NPC具有可耐受的毒性。该研究评估了洛铂与顺铂联合5-FU方案作为诱导化疗（ICT）随后予洛铂或顺铂联合强化调强放疗（IMRT）方案的疗效和毒性。
方法：III-IVB期NPC患者随机分配接受洛铂或顺铂加5-FU作为ICT，然后接受CCRT。在洛铂组中，患者在第1天和第22天接受30mg / m2剂量的洛铂化合物，4 g / m2剂量的5-FU连续120小时静脉注射，然后第43和64天注射剂量为30 mg / m2洛铂伴随IMRT。顺铂组用顺铂（100mg / m2）替代洛铂。主要终点是无进展生存期（PFS）。
结果：共纳入494例患者，250例被分配到洛铂组，244例顺铂组。两组之间的总体肿瘤反应没有观察到差异（98.6％ vs 97.7％，P = 0.459）。中位随访42.6个月后，两组3年PFS率差异无统计学意义（PFS：78.9％ vs 82.0％，P = 0.985）。在ICT期间，顺铂组中有更多的患者出现3-4级白细胞减少、中性粒细胞减少、恶心和呕吐（所有P <0.001）。在CCRT期间，3-4级贫血、恶心和呕吐在顺铂组更为常见（均P <0.001）。
结论：洛铂联合5-FU后再联合洛铂和IMRT的方案在LA-NPC中与顺铂为基础的CRT相比，生存结局相似，且急性毒性较低。需要长期随访以确定基于洛铂的全身化疗是否应该成为LA-NPC的n一线治疗。
名家点评
鼻咽癌的化疗药物选择一直是临床医生重点关注的问题。在过去的２０年里，顺铂一直是局部晚期鼻咽癌患者的一线治疗化疗药物。但是顺铂的严重胃肠道反应，肾、耳及神经毒性，增加了放疗的急性及晚期毒性，大剂量需水化，降低了患者的耐受性，影响了治疗效果。多项同期放化疗的随机临床试验显示未能完成3疗程顺铂同时期化疗的患者超过1/3，临床上迫切需要能替代顺铂的铂类药物。
2018年4月份发表在柳叶刀肿瘤杂志的研究，首次证实第二代铂类--奈达铂不但与顺铂疗效相当，而且在安全性方面更胜一筹，不需要水化，使鼻咽癌患者具有更高的生活质量。洛铂是第三代铂类，在今年的ASCO年会上，一项比较洛铂与顺铂加5-氟尿嘧啶联合调强放疗治疗局部晚期鼻咽癌的多中心随机III期临床试验结果入选进行口头汇报。
此项研究结果显示洛铂联合5-FU后再联合洛铂同时期放化疗的方案在局部晚期鼻咽癌中与顺铂联合5-FU后再联合顺铂同时期放化疗相比，生存结局相似，毒副反应上包括白细胞减少、中性粒细胞减少、恶心和呕吐等的急性毒性较低。
此项关于洛铂的III期临床试验在研究设计上有几点值得我们探讨。首先，此项研究没有明确其临床设计上是非劣效检验还是优效性检验，两者的统计学方法有明显的差异。如果按照非劣效检验设计，非劣效的界值非常重要，要临床试验进行前事先确定并且具有充分的合理理由。其次，由于本研究在诱导化疗以及同时期化疗两个阶段均使用了不同的药物，所以难以辨别是哪个阶段药物作用的体现。
再次，目前鼻咽癌最新NCCN指南明确指出，顺铂同时期放化疗是作为II类证据标准治疗模式，即100mg/m2每3周，共3个疗程。本研究无论是顺铂还是洛铂都只接受两个疗程，对照组不是目前的标准治疗。该研究的对照组采用的还是传统的PF方案，而且目前诱导化疗随机临床试验结果显示TPF方案是较好的方案。
最后，洛铂以及顺铂两种铂类毒副反应的差异是此研究重点关注的问题，本研究关于毒副反应的结果稍显简略，只提供了急性毒性反应。本研究顺铂或洛铂同期化疗只有两个疗程，而非三个疗程，其依从性及毒性反应无法与历史数据进行对比。另外，没有远期毒副反应结果，也未能体现两者鼻咽癌患者生活质量的差别。
总之，此项III期临床试验是一项非常有意义的研究，探索鼻咽癌治疗等效低毒甚至高效低毒的药物研究之路将会一直进行下去。对于开展类似研究，研究设计非常关键，必须明确是优效还是非劣效研究及对应界值的设定。
专家简介
麦海强教授
麦海强，中山大学肿瘤防治中心教授、主任医师、博士生导师、鼻咽科副主任，2014国家杰出青年基金获得者。目前担任美国MD Anderson 癌症中心质子治疗中心学术委员会委员，中国抗癌协会青年理事会理事，中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员，广东省医学会肿瘤学分会鼻咽癌学组副组长，广东省临床医学学会-华南名医专家委员会委员，《Chinese Journal of Cancer》、《国际肿瘤学杂志》和《实用肿瘤学杂志》编委。
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