编者按：今年的第39届圣安东尼奥乳腺癌研讨会已完美收官，来自90多个国家的7500名乳腺癌领域的专家、学者远赴盛会，针对乳腺癌治疗中的难题、热点话题进行探讨交流，并汇报最新的研究进展。当然，这其中少不了中国的身影，会上，来自北京协和医院乳腺外科的潘博和姚儒医生展示了他们团队的最新研究成果（摘要号：P5-02-05），并接受了《肿瘤瞭望》采访。

 

　　北京协和医院乳腺外科在科室主任孙强教授的领导下，长期以来致力于乳腺癌的筛查和早诊早治相关研究和临床实践。早诊早治对乳腺癌患者改善预后具有非常重要的意义，可以显著降低腺癌患者的复发率和死亡率。中国女性因具有不同于西方白人女性的乳癌患病流行病学特点及卫生保险体系，其乳癌筛查策略亦有不同。在科室前期开展的国家“十二五”多中心、随机对照研究中已经证实，超声做为适合我国高危女性筛查的首选影像学检查，比西方女性采用的钼靶检查具有更高的敏感度、准确度、价效比。本研究的思路是：通过分析总结超声筛查发现乳腺癌的生物学特征及其预后相关因素，考查超声作为无症状女性体检自主筛查的安全性，即超声检查对于中国女性检出的不可触及乳腺癌（NPBC）与钼靶检出的NPBC相比，患者的长期生存预后是否存在差异；超声作为基于医院体检人群的首选影像学检查是否会延误患者的诊治。在此背景下，潘博医生和姚儒医生主持开展了一项时间跨度14年的回顾性研究。

 

 

　　乳腺癌发病率逐年增高，严重危害全球女性健康。乳腺癌的早期诊断尤为重要，国内外诊疗指南都将无症状女性到医疗机构主动参与自主性的机会性筛查，做为乳腺癌筛查的一种重要方式。国外最常用的筛查方法为乳腺钼靶检查，而对于中国女性具有与西方白人女性不同的乳房大小、致密度、发病年龄等，结合国内地域、城乡、流行病学差异等因素，目前我国主要以超声检查作为乳腺癌筛查的重要方法，并广泛应用在各层级医院临床实践以及国家主导的“两癌筛查”计划中。北京协和医院乳腺外科是以手术治疗为中心的乳腺癌个体化综合诊疗中心，开展乳腺癌根治性手术约1，700余例/年，化疗及靶向治疗等全身治疗约6，000例次/年，并同时完成各类乳腺良性疾病手术2，000余例/年。在科室领导开展的前期国家“十二五”全国多中心、随机、对照研究也证实，超声对中国女性高危人群的乳癌筛查敏感度、准确性、花费效价比均优于钼靶。

 

　　目前尚无研究报道中国女性人群超声、钼靶筛查发现乳腺癌的临床病理特征和预后。而无症状女性主动参与医疗机构体检的自主性筛查方式，是我国乳腺癌多样化筛查的重要途径；《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版）》第一章中即将此种方式定义为乳癌的机会性筛查方式；通过这种筛查方式检出的主要是不可触及乳腺癌（NPBC）。因此，我们希望通过回顾北京协和医院乳腺外科从2001年至2014年间连续性病例资料，以期发现不同筛查方法检出的乳腺癌患者病例特点并比较其预后，以期评价适合中国女性的乳腺癌筛查方法，指导相关健康筛查工作。

 

 

　　本研究回顾分析了从2001-2014的14年间，在北京协和医院乳腺外科诊治的4，574例体检影像学阳性（定义为BI-RADS 4，5）的无症状女性，其中包括3，786例体检超声阳性，以及788例体检钼靶阳性的患者。所有患者都是无症状、无乳房可触及肿物的女性，且其来源具有一定的异质性，包括从体检机构有初步发现来我院主动就诊的、在其它医院体检有初步发现不能确定的、参与两癌筛查等基于社区的筛查有初步阳性发现转诊至的患者等，大约2/3的患者来自外省市，1/3的患者来自北京市（见图1，Figure 1）。

　　Figure 1: Diagram of the research design. Asymptomatic Chinese women were screened to detect non-palpable breast cancer (NPBC). The clinic-pathological characteristics， disease free survival (DFS) and overall survival (OS) were compared between ultrasound (US) detected NPBC and mammogram (MG) detected NPBC. DFS and OS related prognostic factors of all NPBC， US-detected and MG-detected NPBC were identified. a The total 1.8-2.4 million asymptomatic women participated in the hospital-based screening was estimated with the 699 screen-detected NPBC and the incidence of 30-40/ten thousand. b The Beijing’s Two Cancers Screening Project had screened breast cancer with physical examination (PE) and ultrasound in a combination of community-based and hospital-based manner. Part of the women with positive screening ultrasound cases had been transferred and treated in PUMC Hospital. c Dense breasts were defined as BI-RADS category 3 and 4 (edition 2003)， or C and D (edition 2013). d Positive imaging study of US and MG was defined as BI-RADS 4 and 5. e Some women would refuse mammogram due to the minor radioactivity or the extra expensed， or because it would be painful to perform for small breasts. f Negative imaging study of US and MG was defined as BI-RADS 1， 2 and 3.

 

　　患者根据阳性检查方法不同，分别在我院接受超声引导的穿刺定位或钼靶引导的穿刺定位活检术，结果共检出了588例超声发现不可触及乳腺癌（non-palpable breast cancer， NPBC），以及141例钼靶发现NPBC，超声及钼靶的阳性预测值（positive predictiive value， PPV）分别为15.5%（588/3786）及17.9%（141/788）；所有患者均在我科行进一步手术治疗，并进行后续辅助治疗及定期随访。在剔除了临床病理信息缺失的30例NPBC之后，我们对572例超声发现NPBC、以及127例钼靶发现NPBC进行回顾性分析，结果发现：

 

　　1. 在临床病理学因素方面：超声发现的无症状NPBC更多为浸润癌（超声83.6% vs 钼靶54.3%），钼靶发现的更常为原位癌（超声16.4% vs 钼靶45.7%）。在浸润性NPBC中，超声与钼靶检出的浸润癌的淋巴结转移数目（p=0.318）、转移率（p=0.460）均无显著性差异。超声检出癌的体积更大、有更多的多中心/多病灶癌；钼靶检出癌有更多的高组织学级别。

 

　　2. 在生存预后方面（见图2，Figure 2）：超声发现NPBC与钼靶发现NPBC的10年长期生存预后无显著差异（DFS: 90.6% vs 92.7%， p=0.738; OS: 96.1% vs 100.0%， p=0.142），这提示在我们目前以超声为首选检查的体检、自主性筛查流程中，超声虽然检出的DCIS比例偏低、浸润癌比例偏高，但经过正规治疗后，超声发现的NPBC仍然能达到与钼靶发现的NPBC相似的生存预后，进而说明超声作为无症状人群体检、自主机会性筛查工具的有效性。在亚组分析中，超声发现的导管原位癌（DCIS）NPBC亚组、浸润性NPBC亚组，分别与钼靶发现的原位癌NPBC亚组、浸润性NPBC亚组做对比，结果发现上述亚组的10年长期生存预后，无论在原位癌亚组（DFS: 100.0% vs 93.8%， p=0.060; OS均为100.0%， p=1.000），还是在浸润性癌亚组（DFS: 88.6% vs 92.0%， p=0.680; OS: 95.2% vs 100.0%， p=0.239），差异均无统计学意义。

　　Figure 2: Kaplan-Meier estimated long-term prognosis of NPBC patients. There was no significant difference in both DFS and OS between US- and MG-detected NPBC (Figure 2A， 2B)， between US- and MG-detected ductal carcinoma in situ (DCIS， Figure 2C)， or between US- and MG-detected invasive NPBC (Figure 2D， 2E). Please note that the figure for comparison of US- vs MG-detected DCIS NPBC was unavailable because the OS of US- and MG-detected DCIS NPBC were both 100%， with all patients alive. The US-detected NPBC could achieve similar 10-year DFS and OS compared to MG-detected counterparts.

 

　　本研究得到的结论是，在基于医院人群的自主性筛查的无症状女性中，超声可发现更多的浸润性乳癌、淋巴结转移癌、多病灶癌；超声筛查检出的不可触及乳腺癌（NPBC）和钼靶发现NPBC的10年长期预后相似，并且在导管原位癌（DCIS）亚组以及浸润癌亚组均获得了相似的长期预后。所以，超声用于基于医院的无症状人群筛查可以有效实现患者的早期诊断，不会延误患者的诊治；同时超声检查存在价格低廉、无辐射、仪器可移动等优势。综上所示，我们认为，超声可作为我国医院人群自主筛查的首选影像学检查。

 

　　同时，本研究也存在一定局限性，如单中心回顾性分析的患者病例数有限，且分布于14年间，时间跨度较大，患者的治疗方案在不同年代之间可能有所不同。但我科长期致力于乳腺癌的早诊早治，承担并完成多项国家级、省部级课题，临床病例资料数据较为完善；在患者的随访方面，科室专门设立乳腺癌随访门诊，并发放乳癌随访手册，定期跟踪乳腺癌患者术后复查情况；同时，我科“协和粉红花园”患友会定期开展医患联谊、患者沟通等活动，为我科建立了良好的随访模式及医患交流平台，为实施本研究的随访工作、获得患者准确的生存预后数据提供了有力的保障。

 

　　潘博，博士，北京协和医院乳腺外科主治医师。2016年已通过国家普通外科学副高级考试。2013年兼任北京协和医学院外科学系教学秘书，承担外科手术学、临床解剖操作带教工作。2014-2015年受协和医院“百人计划”以及中华医学会（CMB）“优秀青年医师国际交流项目”选拔，公派至美国加州大学旧金山分校（UCSF）医学院乳腺肿瘤中心、Helen Diller综合癌症中心做访问学者。作为课题负责人承担多项乳腺癌、乳腺疾病相关研究工作，包括国家自然科学基金（81001183）、国家人力资源部留学回国人员项目（2015年）、协和青年学者项目（2013年）；并参与科室国家十一五、十二五乳腺癌筛查项目；有4项研究被美国圣安东尼奥乳腺癌大会（SABCS）接收为壁报报道，并在国际、国内学术刊物上发表多篇学术论文。现任北京乳腺病防治学会健康管理委员会委员兼秘书、群众工作委员会委员。擅长各类乳腺常见良、恶性疾病的临床诊治。

　　姚儒，博士，北京协和医院乳腺外科住院医师。师从我国知名乳腺外科专家孙强教授，长期致力于各类乳腺常见良、恶性疾病的临床诊治及科学研究。参加完成多项乳腺癌、乳腺疾病相关研究工作，并参与科室国家十一五、十二五及北京市科委乳腺癌筛查项目；有2项研究被美国圣安东尼奥乳腺癌大会（SABCS）接收报道，并在国际、国内学术刊物上发表多篇学术论文。现任北京乳腺病防治学会青年学术专业委员会委员。