Ong Kong Wee

　　新加坡杜克国大医院乳腺中心主任、高级顾问，新加坡杜克国大医学研究生院兼任助理教授，新加坡国立大学医学院兼任助理教授，英国皇家外科医师学会成员，曾任新加坡国家癌症中心肿瘤外科高级顾问。

　　随着近年来健康教育的普及和公众防范意识的增强，乳腺癌筛查得以广泛应用，目前发现的乳腺病灶越来越小，使影像引导的活检需求增加。基于筛查发现的亚临床特性病变对组织活检的精确性提出了更高的要求。理想的影像引导的活检过程必须快速便利、可接受、经济有效、重复性好，并且安全。

　　新加坡于2002年启动乳腺癌筛查系统，在此方面积累的经验可为亚洲同行借鉴。目前可以应用的技术包括定位技术和组织活检技术。定位技术包括钼靶及立体定位、超声波检查、核磁共振成像（MRI），放射性胶体（radiocolloid）应用也日益广泛。组织活检技术包括细针穿刺抽吸（FNA）、核芯针活检（或空心针活检，Tru-Cut针活检）、真空辅助活检（VAB）、手术活检。

　　FNA适用于囊肿、实体小瘤，穿刺针要求调节范围小、可以在超声定位下进行操作，不麻醉或局部麻醉。优点是快速易行、无需缝合、无疤痕。缺点是样本量小，可造成对病变判断不足或误诊。

　　核芯针活检适用于实体瘤和钙化沉积灶，使用调节范围大的穿刺针，可以超声定位下操作，局部麻醉。优点是获得的样本量多能够使诊断更准确，无需缝合、没有内在疤痕。缺点是多针穿刺，有限的样本量可能使严重病变低估。

　　麦默通真空辅助活检适用于全部或部分块状的实体瘤和钙化沉积灶，穿刺针调节范围大，切口小（约0.6 cm），超声或钼靶定位下操作，局部麻醉。优点：对钙沉积灶尤其适合，一次穿刺可获得多块较多的组织样本，无需缝合、疤痕较小。缺点是准确性相比手术切除整个病灶活检而言可能不足。

　　手术活检适合难以获取的肿瘤组织如近胸壁组织、多处病变。手术切口因肿瘤大小和位置而不同，可以准确去除肿瘤组织，可能需要超声或钼靶引导的Hookwire定位，全身麻醉。优点是可以获取最大量的病变组织样本，诊断最准确（接近100%），缺点是手术后留存的长期疤痕可使以后钼靶检测影像读片困难、可能使乳腺变形、需要缝合、恢复期较长。

　　报告中Ong教授讲解了多个根据不同病情和患者需求选择各种活检方法的实例（文后精选PPT）。Ong教授认为对于亚临床病灶，目前有大量技术手段可用于组织活检且日益增多，但选择时要注意尽可能微创和便利，但切勿影响诊断的准确性和安全性；在亚洲国家还需要考虑成本及是否可用。

　　Ong教授在记者采访中说，我们正在离开乳腺癌就诊即到晚期的时代，现今获得准确的乳腺癌样本变得愈加有挑战性。现在我们可以发现花生米大小的肿瘤。另一个领域是对腋窝淋巴结的研究。我们要使手术患者最少化的主要原因是由于腋窝淋巴结清扫术后有淋巴水肿风险，有时发生率可达30%~40%。淋巴结在腋窝有特定位置，如果将来知道淋巴结的病变状态，即使知道哪些是受到疾病影响的淋巴结，就可以使大部分女性患者免予手术。

　　新加坡有75%的人口是华人，实际上我们是同种族。我们主要通过三种手段对早期乳腺癌进行筛查：公众教育、卫生健康教育和钼靶筛查。在亚洲，新加坡具有全国性的筛查系统，但我们应该超越现状。我们正在寻找怎样更好地治疗乳腺癌患者，特别是早期乳腺癌。例如，我们正在进行的一些研究是寻找能够预测各种族（包括华人）罹患乳腺癌的基因。另一个是对早期乳腺癌的治疗。我们采用一种手术后内放疗的方法，在乳房肿瘤切除术后进行，患者接着进行6周的外部放疗，现在可以做到术后30分钟即在同一部位做放疗。

　　新加坡2002年起始的乳腺癌筛选计划已经实行了13年，据我所知，在亚洲这是仅有的国家级筛查系统。中国的筛查范围尚不足。全国性筛查的益处是可以节约费用。当筛查大量人群时，可以收集大量的有用信息，有助于提高筛查技术。经过13年的实践积累，约40% 40~69岁的适龄女性可以做到经常筛查，距离西方国家70%~80%的筛查率还有很长的距离。因此，我们还在半道，这仅是一个开端。我们为什么不能达到那么高的筛查参与率有很多原因，部分原因是亚洲文化，无论中国或是新加坡，女性均害羞保守，因此，如果让她们在无症状或无任何不适情况下做检查，大部分人会认为是多余的。这个问题短期内难以解决，需要公众的觉醒和卫生教育，将来我们应该能够看到筛查率增高的趋势。

　　第二个问题是多模式筛选方法。我们仍然使用钼靶摄像作为基本筛查方法，仅用这种方法已经检测到了至少85%~90%的乳腺癌。但必须记着，患者多数很年轻，乳腺体积较小、密度非常高，这将降低早期发现早期乳腺癌的机会。而且，目前没有足够证据说明使用其他筛查乳腺癌的方法可以超越钼靶摄像。我们中心进行了小范围的新筛查模式使用研究，称为乳腺体层合成（breast tomosynthesis），将其与钼靶摄像联合使用，可以提高乳腺癌的检出率，减少筛查人群的组织活检率。

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