机器人辅助腹腔镜手术是泌尿外科发展趋势

　　微创是外科的趋势，泌尿外科微创有两大类：一类是腔镜手术，例如膀胱镜、输尿管镜、经皮肾镜；另一类属于腹腔镜手术，泌尿外科所有的疾病基本上都可以用腹腔镜技术来解决。以往腹腔镜在国外开展相对比较早，中国是在九十年代初的时候从普外科开始开展腹腔镜手术，近十年来中国大陆腹腔镜手术的应用已非常广泛。

　　近五年来，随着机器人外科的出现，机器人辅助的腹腔镜技术在中国大陆兴起了高潮。为什么会有这样的高潮？因为机器人辅助的腹腔镜技术解决了如下三个问题：

　　第一，解决了视野问题。普通的腹腔镜都是2D的，给术者带来的图像是不利于精细操作的，因为人的眼睛是3D的，而普通腹腔镜的窥镜是2D的，所以2D下面做精细的操作包括缝合、打结、切割都不够精确，而机器人腹腔镜实现了2D到3D立体感视野的转变。

　　第二，解决了放大的问题。机器人腹腔镜可以把图像放大到10～15倍，在机器人下面做腹腔镜手术，基本上是在做类似于显微外科手术一样的放大手术，这是普通腹腔镜不能解达到的。

　　第三，解决了灵活操作的问题。机器人下面做手术是通过机械臂操作机械手来完成的，机械手的特点是比较细小灵活，可以在狭小的空间里做出人手无法完成的高难度动作，例如人的手腕最多悬180度，而机械手可以悬360度。另外机械手的大小只有1～2厘米，在很小的空间里可以非常自由地发挥特性，这也是人手无法模拟的。

　　总体而言，机器人的立体放大和机械灵活特点，给微创外科带来了新的视野，大大推进了泌尿外科微创技术的发展。

　　超声在腹腔镜及机器人技术中的应用会更广泛

　　在以往的手术中，外科医生都是根据术前的片子、术中眼睛的判断和手的触摸去判断病灶的大小和位置。有的时候可能很难精确判断需要找的病灶大小、距离远近，藏在器官的哪个部位，离手术器械有多远，切过去方向怎么样。所以以往在没有术中超声器械的时候会造成要么切到了病灶，把病灶切破了，要么是找不到，或者虽然切到了也切完整了病灶，但是也切掉了一些正常组织，总体而言都不够精确。

　　术中超声技术在泌尿外科尤其是腹腔镜手术中的应用，可以帮助术者非常准确地定位病灶。例如做肾脏肿瘤的肾部分切除，如果病灶藏在肾脏的中间，从肾脏的表面是根本看不到的，而如果用术中超声就可以很快定位肿瘤，完整地切除肿瘤，同时不损伤肿瘤周围的重要组织结构。

　　在前列腺癌根治的过程中，无论是普通腹腔镜还是机器人腹腔镜，都可以用术中超声来定位，确定血管神经束所在部位，这有利于保护血管神经束，利于术后性功能的保护和尿控的保护等。

　　依维莫司是晚期肾癌靶向治疗的又一选择

　　肾癌在泌尿系肿瘤中的发病率比较高，是泌尿系三大恶性肿瘤之一。根据以往的资料统计，肾癌在发现时候有三分之一的患者已经出现了转移，这些患者外科手术已经达不到根治的目的即失去了手术机会。对于这些晚期肾癌患者，以往是没有任何办法的，因为这部分患者对放疗、化疗都不敏感。

　　近几年，靶向药物的出现给晚期肾癌患者带来了福音。TKI类靶向药物，通过作用于血管生长因子受体，发挥了很好的抗肿瘤作用。代表药物有舒尼替尼和索拉非尼，经过几年的应用，这两个药物的疗效在临床上比较明显。但有相当一部分患者用了一段时间后会出现耐药或者因为药物副作用而无法坚持。mTOR抑制剂依维莫司的出现，给这部分患者带来了新的希望。其作用靶点和机理与以往TKI类药物是不一样的，疗效和副作用与其他的靶向药物相比有一定的优势。

　　目前对这部分耐药患者尤其是对TKI类药物（如舒尼替尼或索拉非尼）治疗失败的患者，王林辉教授会推荐患者选择mTOR抑制剂依维莫司，“观察下来，疗效都非常好，患者的生存时间延长，生活质量也不错。mTOR抑制剂（依维莫司）是晚期肾癌靶向治疗的又一选择。”

　　培唑帕尼副作用低，值得期待

　　王林辉教授指出，通过参加国际多中心临床研究和查看国外杂志上的相关报道可以发现，培唑帕尼作用机理及副作用与其他药物相比有不一样的特点。其作用机理有独特的靶点，和以往的药物相比，在整个研究的过程中发现的副反应类型比较少、程度比较轻，患者更容易接受。这一药物在中国的使用还有待于医生和患者共同努力得出更好的结论。现在在国外的多中心研究中得到的药物疗效是不错的，且副反应相对来说比较少、比较轻。