复发/难治多发性骨髓瘤（MM）的最新联合治疗

　　中山大学附属第一医院血液科李娟教授：今年EHA年会的教育课程（Education section）着重谈到了复发/难治MM最新联合治疗的相关内容。总体来说，MM的治疗药物可分为三代：第一代为细胞毒药物和激素类药物；第二代为目前国内较为常用的免疫调节剂和蛋白酶体抑制剂；第三代则是以单克隆抗体为代表的等新型靶向治疗药物。

　　复发/难治MM患者首先需要明确是第一次复发还是二次及以上的复发。首次复发的患者，应根据患者情况（如患者年龄、并发症等）、疾病本身特点（如细胞遗传学的改变等）以及第一次诱导化疗时患者的反应性和耐受性来选择再次的治疗方法，治疗方案通常为两种或三种药物的联合，如第一代和第二代药物的联合，如果之前曾应用过免疫调节剂或是蛋白酶体抑制剂临床判断有效，只要间隔超过6个月以上，再次使用同种药物仍可能有效。挽救性二次自体干细胞移植也可考虑。对于两次或两次以上复发的患者，则主张三药联合，如一代、二代和三代药物的联合，例如在来那度胺和地塞米松的基础上加用伊洛珠单抗（Ilotuzumab）。伊洛珠单抗是抗SLAMF7的抗体，在法国和希腊已完成的临床研究均显示，它对于复发/难治MM的疗效显著，所以该药已获得FDA突破性药物的认定，该药将来可能很快应用在难治、复发的多发性骨髓瘤患者。对于年轻的二次以上复发的MM患者也可以考虑异基因造血干细胞移植。

　　哈尔滨血液肿瘤研究所马军教授：这次会议关于复发/难治MM的治疗重点是联合用药，在来那度胺、地塞米松的基础上加用伊洛珠单抗的三药联合其疗效显著，新版《欧洲多发性骨髓瘤诊疗指南》中已将伊洛珠单抗列入复发/难治MM的治疗推荐，这可能为多发性骨髓瘤的治疗带来革命性的变化。

　　过去多发性骨髓瘤的治疗主要是蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、地塞米松等药物的联合，现在靶向药物加入，尤其是针对多发性骨髓瘤和其微环境的特异性靶向治疗，能提高疗效。美国已批准此类药物进入复发/难治多发性骨髓瘤的III期临床试验，而且试验结果显示对患者生存有延长作用。总之复发/难治MM应采用多药联合的治疗手段，这是这次会议的热点。

　　强调患者的维持治疗，实现更好的长期生存

　　哈尔滨血液肿瘤研究所马军教授：研究显示多发性骨髓瘤自体干细胞移植后应进行维持治疗，因为患者即使进行了自体干细胞移植，也存在复发的可能，通过维持治疗可以延长MM患者的无事件和无复发生存。这次EHA年会上来自欧洲、美国的研究都报告了应用来那度胺、硼替佐米的维持治疗后取得了不错的结果，对自体干细胞移植后的无复发生存有延长作用。当然有关维持治疗还存在争论，我们期待长期结果的公布。

　　苏州大学附属第一医院吴德沛教授：MM治疗后能否获得缓解，尤其是深度缓解，对于患者长期无病生存非常有意义，所以在诱导治疗取得疗效后给予维持治疗保持疗效非常有意义，应采用一些药物进行维持治疗，尤其是免疫治疗在其中起着非常重要的作用。异基因骨髓移植实际上是一种很重要的免疫治疗，对部分患者疗效很好。过去由于异基因移植相关死亡率比较高，使其看上去没有自体移植效果好，但实际上由于自体和异基因移植治疗的对象存在很大差异，接受异基因移植的患者多为病情较重、且身体状态较差的患者，因此不能忽视异基因移植的作用。此外，近年来关于CAR-T对多发性骨髓瘤的研究取得了比较大的进展。

　　北京大学血液病研究所黄晓军教授：其实多发性骨髓瘤真正的进展是微小残留病（MRD）的检测。研究发现持续治疗能够显著抑制MRD，使患者获得更深程度缓解并延缓疾病复发。这不仅是理念上的更新，中国有大量的患者，如果能够进行临床试验，那么中国完全有能力和欧洲、美国站在同一起跑线上。但遗憾的是中国缺乏相关信息、对信息关注度也不够。

　　新型药物时代下，ASCT能否被取代？

　　北京大学血液病研究所黄晓军教授：作为会议本身它主要功能是为大家提供信息，如新药临床研究的信息，这次会议中比较热的单抗，个人认为它很难成为革命性的突破，至少目前尚无证据。尽管关于多发性骨髓瘤的研究很多，但目前，包括欧洲在内仍把自体移植作为骨髓瘤的一线治疗。在新药方面，中国还比较滞后，所以我们需要了解信息，但还需要等待。

　　中国的多发性骨髓瘤患者进行骨髓移植的比例很低，包括自体骨髓移植在内，这与骨髓移植治疗的普及程度较低有关。中国MM患者年龄较轻，在移植方面还是有很多事情可做。即便在欧美新药层出不穷的情况下，自体骨髓移植仍是推荐的一线治疗。关于异基因骨髓移植，国外研究认为多发性骨髓瘤不适合进行异基因骨髓移植，答案是不一定，因为国外也没有太多相关经验，因此这也是我们通过自己的工作完善相关结论的机遇。这也是为什么说参加会议既要获得信息，也不要盲从，必需找到关键点才行。

　　会议小结

　　北京大学血液病研究所黄晓军教授：总之，对于MM患者除了新药的联合治疗，我们还要做好骨髓移植、诱导治疗后的维持治疗以及MRD检测。中国的医生必需要重视我们自己的临床试验，这样才可能有机会取得更大进步。

编辑：张国建