前列腺癌是威胁中老年男性的常见恶性肿瘤之一，因此也被称为“退休癌”。在经济高速发展和人口老龄化过程中，我国前列腺癌发病率呈快速增长趋势，如何为前列腺癌患者提供更多先进的诊疗技术，是改善前列腺癌患者生存预后的重要措施。在近日举行的“2024北京泌尿肿瘤青年论坛暨泌尿肿瘤年终盘点”大会上，《肿瘤瞭望》有幸采访了中国医师协会泌尿外科医师分会会长、中国医学科学肿瘤医院副院长邢念增教授，为我们盘点前列腺癌综合治疗的进展变化，尤其是泌尿外科术式和技术手段的创新发展。
编者按：前列腺癌是威胁中老年男性的常见恶性肿瘤之一，因此也被称为“退休癌”。在经济高速发展和人口老龄化过程中，我国前列腺癌发病率呈快速增长趋势，如何为前列腺癌患者提供更多先进的诊疗技术，是改善前列腺癌患者生存预后的重要措施。在近日举行的“2024北京泌尿肿瘤青年论坛暨泌尿肿瘤年终盘点”大会上，《肿瘤瞭望》有幸采访了中国医师协会泌尿外科医师分会会长、中国医学科学肿瘤医院副院长邢念增教授，为我们盘点前列腺癌综合治疗的进展变化，尤其是泌尿外科术式和技术手段的创新发展。
廿载创新，泌尿外科治疗理念和技术的蝶变
二十一世纪以来，泌尿外科治疗的理念和技术发生了巨大变化，尤其是腔镜外科技术的发展成熟，使得泌尿外科治疗趋于“精细化、微创化”。邢念增教授指出，在外科技术飞速发展的同时，泌尿外科医生也越来越注重术式创新，在完整切除肿瘤的同时，尽可能地进行“功能重建和保护”，以提高患者的生活质量。这种理念变化和技术发展是相辅相成、相互促进的。
在“精细化、微创化”方面，无论是肾癌、尿路上皮癌、前列腺癌等常见泌尿系肿瘤，还是睾丸癌、腹膜后肿瘤等少见肿瘤，泌尿外科医生可以进行腹腔镜下的病灶根治性切除或者淋巴结清扫。以往创伤非常大，动辄“二三十厘米长的大刀口”手术已经很少见。例如，肾癌合并腔静脉癌栓的手术难度极大，因此被称为泌尿外科手术的“珠峰”挑战，往往需要泌尿外科、普外科、血管外科、麻醉科、超声科等多学科团队（MDT）力量才能完成手术，而且手术创伤非常大。邢念增教授团队在2012年成功完成了中国第一例腹腔镜下肾癌合并下腔静脉瘤栓取出手术，这种以往需要“开膛破肚”的大创伤手术，仅仅通过“几个钥匙孔大小”的手术通道就可以完成。目前，国内有不少医院已经可以常规使用腹腔镜或机器人手术治疗此类复杂性疾病。
在“功能重建和保护”方面，泌尿系统肿瘤最常见的是尿道重建或尿流改道，对于能够保留原尿道的患者（比如前列腺癌根治术后的膀胱尿道吻合），泌尿外科医生越来越注重识别和保护与尿控及性功能相关的重要组织；对于需要尿流改道的患者，原位新膀胱可以使患者无需长期“挂尿袋”。原位新膀胱术式从Camey到Hautmann、Studer等人，经历近四十年的发展。邢念增教授在此基础上不断进行完善和创新，其在膀胱癌尿流改道领域的术式改良和创新，已得到国际社会的认可：首先是创新性地设计实施了一种新的输尿管与回肠通道吻合的方法，将输尿管与肠道端侧直接吻合，在保留充分血运基础上，保证管腔平顺，减少狭窄发生，同时使左右两侧输尿管与肠道吻合口相对独立，为日后可能的上尿路并发症处理预留空间，这种“邢氏吻合法”已经在国内医院被广泛应用；第二则是创新设计出一种适宜腹腔镜下构建的“双输入袢顺蠕动原位回肠新膀胱”，被国际同行命名为“邢氏新膀胱”，在不断优化手术步骤后，这种腹腔镜手术时间也大幅缩短。
△邢氏新膀胱构建模式（图左）；邢念增教授与原位回肠新膀胱创造者Hautmann教授合影（图右）
邢念增教授表示：“最近的一二十年以来，泌尿外科实现了从传统开放性手术，到以腔镜手术为代表的微创外科转变，使得外科技术更加精细化、精准化。与此同时，我们越来越注重患者功能的重建和保护，提升患者的术后生活质量。泌尿外科的技术和理念正在发生巨大的转变，有望为患者带来更多福音。”
决战“退休癌”，前列腺癌外科治疗的创新发展
前列腺癌是在中老年男性中发病率比较高的恶性肿瘤，因此也被称为“退休癌”。欧美发达国家的前列腺癌发病率较高，是男性最常见的恶性肿瘤之一。邢念增教授指出，我国以往的前列腺癌发病率偏低，但近年来由于经济水平发展、生活方式改变、人口老龄化以及筛查增加，发病率呈逐年增加趋势。2020年国家癌症中心的数据显示我国前列腺癌发病率位居男性恶性肿瘤第6位，死亡率居第10位；一些东部沿海地区的前列腺癌发病率可能更高。
前列腺癌根治术是泌尿外科的经典术式，也是众多新技术和新术式应用的“试验田”。过去学术界先后探索了小切口的根治术，不同入路的腹腔镜根治术，以及目前逐渐推广应用的机器人辅助下的前列腺癌根治术。“我国前列腺癌的综合治疗发展非常快，在外科治疗方面，包括常规腹腔镜、3D腹腔镜、荧光腹腔镜、机器人等一系列新技术和新设备，使得前列腺癌外科治疗更加精细化和精准化，能够实现较好的尿控和性功能保护。现在我们的大多数患者术后1周即可拔除尿管，尿控率可达70%以上，解除了患者的后顾之忧。”邢念增教授介绍道。
在腔镜和机器人技术的“加持”下，前列腺癌根治术的解剖分离越来越精细化，泌尿外科医生越来越重视对神经血管束（NVB）等重要组织的保护，并钻研不同的缝合技术，以重建或加强尿控功能。邢念增教授曾提出针对前列腺癌根治术的“三明治法”，即做到“三个尽量、一个完全”：膀胱颈口尽量保留，控尿尿道尽量多留，尿道外括约肌尽量避免损伤，一个完全就是完全重建技术。
打破常规，更多前列腺癌创新治疗理念的探索
“筛查—穿刺—手术”是多年以来临床墨守的前列腺癌诊疗常规，尽管靶向融合穿刺等新型技术的应用，使得前列腺癌的穿刺准确性更高、副损伤更小，但患者的医疗负担、经济负担、心理负担也随之增加。
近年来，邢念增教授团队进一步打破常规，在国际上率先提出了前列腺癌“免穿刺”手术的理念，通过多参数MRI、PSMA PET/CT等新型影像技术为主的综合诊断，2014年成功完成了第一例术前免穿刺的前列腺癌根治术，2019年总结11例术前免穿刺手术患者的病例报道在国际上发表（World J Clin Cases，2019 Jun）。与此同时，邢念增教授团队也在探讨新的生物标志物能够应用于“免穿刺”，例如基于前列腺癌相关染色体（Chr8q）拷贝数而构建的前列腺癌诊断模型ProCAD，显示较好的敏感性（81.3%）和特异性（100%），是一种有应用潜力的非侵入性辅助检测方法（BMC Med Genomics，2022 May）。
“长期以来，国际上传统的诊疗路径是，对PSA检测、直肠指诊或影像学异常等可疑前列腺癌患者，需要进行前列腺穿刺活检，取得病理确诊后才能进行手术。在临床实践中，经常有患者向我们提问，能不能不穿刺直接手术，他们认为穿刺很痛苦、很麻烦。”邢念增教授说道，“患者的需求也促使我们进行更多的思考，所以我们提出了‘免穿刺’手术的理念，并得到了国际社会的认可。接下来我们将进一步完善这一理念体系和技术支撑，尤其是通过先进的、综合性诊断方法提高前列腺癌诊断的准确性。”
邢念增教授指出，我们能够进行更多大胆尝试的前提是前列腺癌综合诊疗发展非常迅速，各种诊断技术的综合应用在一定程度上有替代穿刺的潜力；而丰富多彩的系统治疗则为患者提供了保障，除了常规的雄激素剥夺疗法（ADT）以外，还涌现了许多新型的治疗药物，比如PARP抑制剂靶向治疗，还有各种各样的新型内分泌治疗（NHT），包括雄激素合成阻断剂和雄激素受体抑制剂等。与此同时，国内新药上市的速度与国际上相差越来越近，并且很多新型药物很快进入医保，大幅提升了患者对药物治疗的可及性和承受能力。
“这些治疗手段的丰富大大提升了我们前列腺癌的诊疗水平，使更多前列腺癌患者能够得到很好的治疗，延长生存期并提高生活质量。希望这些新的治疗手段能够给患者带来更多福音，造福更多患者。”邢念增教授分享道。
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