编者按：CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗已经成为晚期HR+乳腺癌的一项治疗标准，其治疗失败后的选择越来越丰富，包括PARP抑制剂、免疫检查点抑制剂、mTOR抑制剂、PI3K抑制剂以及抗体偶联药物（ADC）等。随着新的循证医学证据加入，后线治疗的排序可能发生怎样的变化？此外，骨转移是乳腺癌患者的常见转移形式，骨保护/骨改良药物的选择也更加丰富。在近日举行的2023年南北汇·第五届中华乳腺肿瘤论坛上，北京大学肿瘤医院李惠平教授参加了《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）》（CBCS指南）更新前瞻的全身治疗部分投票与讨论，《肿瘤瞭望》特邀李教授进一步分析晚期全身治疗中，CBCS指南发生的更新。

 

李惠平教授：指南中关于晚期乳腺癌的系统治疗部分也提到了一些非常重要的观点和细节。2022年有很多新药上市，也很多新的临床研究，这其中也包括不少针对晚期乳腺癌的研究，这些研究关注的问题我们也在新版指南中进行了非常具体的讨论。

 

比如说骨改良药，我们究竟是用唑来膦酸还是用地诺单抗（地舒单抗，Denosumab），还是用其他的，这个问题还是很重要的。因为我们知道乳腺癌骨转移的比例比较高，如果骨转移能处理好的话，不会对患者的生存带来负面影响，并且有助于维持或改善患者的生活质量。所以这个问题的提出还是很重要的。以前我们主要是采用双磷酸盐来治疗患者的骨转移，而地诺单抗此前是被用来治疗骨质疏松的，当我们使用地诺单抗来治疗骨转移之后，我们就不能把治疗骨转移的药称为双磷酸盐了，所以就改为骨改良药，这是一个非常大的概念变化。而且地舒单抗这类药是一种全人源的单克隆抗体，除了可以使骨密度增加，减少破骨的产生，还可以杀伤肿瘤细胞。地诺单抗是通过皮下注射的方式来给药的，使用起来也比较方便。因此，这类药物将在晚期骨转移患者中发挥很大的作用，尤其是乳腺癌、前列腺癌等骨转移高发的晚期疾病。

 

第二是大家非常关注的CDK4/6抑制剂在晚期乳腺癌中应该如何应用。目前，CDK4/6抑制剂已经成为HR阳性晚期乳腺癌一线治疗的标准，但是CDK4/6抑制剂治疗进展后怎么办？本次会议上，大家也讨论了许多相关问题。例如，携带BRCA突变的患者可以选择PARP抑制剂，一些无法穿刺的患者，是否可以选择ctDNA检测BRCA突变来指导治疗或判断疗效？另外对于ctDNA检测，我认为在早期疾病中的指导价值可能还没有充足的证据。但是在晚期，ctDNA的检测是非常重要的。因为晚期疾病的肿瘤细胞往往存在各种各样的突变，肿瘤突变负荷也比较高，此时进行ctDNA检测比较容易发现特异的靶点。这也是符合邵志敏教授提出的“精准分型”理念，我们不能将ER/PR阴性和HER2阴性的乳腺癌笼统地称为三阴性乳腺癌（TNBC），“复旦分型”已经将TNBC细分为几个亚型（免疫调节型、腔面雄激素受体型、基底样免疫抑制型、间质型）。一旦我们找到了特定的靶点，然后给予相应的治疗，临床获益是非常高的，这就是精准治疗理念的体现。

 

此外，现在有很多的关于CDK4/6抑制剂的临床研究，比如PALOMA-2、MONARCH 3等含一线治疗人群的研究。我们也发现这些研究中，一线内分泌6个月内复发的继发耐药患者可能也占到了一定的比例，那么这些患者应该怎样治疗，我们也进行了讨论。我作为投票专家之一，在投票和讨论过程中发现在座的很多专家都有自己的真知灼见，有些问题确实需要深入探讨，我认为这次讨论还是非常重要的。比如，指南中提到的TILs（肿瘤浸润淋巴细胞）是不是很重要？我们临床医生还是希望能够提供TILs的检测结果，因为如果有TILs浸润的肿瘤，可能对免疫治疗更敏感，有助于临床医生判断治疗预后。我认为这些问题的提出都非常好。

 

另一方面，我个人认为我们读到也听到很多的知识，但是如果不进行讨论、各抒己见，单凭个人的临床实践是很难得出科学的结论的。很多专家都有大量的临床经验，他们也会分享目前的循证医学证据，结合起来指导我们在临床通常会怎么去做。所以，我认为有一句话特别重要——“实践才能出真知”，就是你既掌握了知识，同时你又做了大量的实践，才能真正了解这个领域的变化。

 

所以我认为这样的讨论是非常重要的，我们也看到了大家针对很多问题都提出自己的观点，很多问题是比较有争议的，而且需要很多的先决条件，我们很难笼统地去决定怎样治疗，而是要参照一系列的条件，包括患者年龄、个人意愿等特定条件。但是指南不可能包括那么多的先决条件，很难涵盖所有患者，我们只能说60%~70%的患者是可以遵循指南进行规范化治疗的，还有20%~30%的患者是有很多特殊情况的，需要临床医生进行个体化的治疗决策。我特别想强调的一个概念，就是复旦提出来的“四分型”，它突破了一些传统TNBC的概念，在复旦四分型的大框架下，纳入了许多新的治疗靶点，能够真正实现我们的精准治疗，我认为这是非常重要的。

 

李惠平教授

北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科主任

主任医师，教授，博士生导师，医学博士

美国德克萨斯大学M.D.Anderson学习2年

中国女医师协会乳腺专业委员会主任委员

中国女医师协会临床肿瘤学专委会副主任委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委

中国进展期乳腺癌共识指南共同组长和执笔人

中华医学会乳腺学组委员

亚洲乳腺癌协作组专家组成员（ABCCG）