编者按：北京精准医学学会发起“肿瘤规范化诊疗——肿瘤专家访谈项目”，旨在推动各地肿瘤规范化诊治水平提升，分享最新的实践经验和学科进展。本期访谈中，我们邀请了北京大学第三医院张树栋教授，介绍mHSPC新型内分泌治疗的最新研究进展，以及如何提高我国前列腺癌早诊早治水平和患者生存率。

 

张树栋教授：ENZAMET是NHT治疗mHSPC领域一个比较经典的研究。早在2019年ASCO大会的口头报告中已经报道达到OS阳性结果。2022年ASCO大会进一步更新报道了中位随访68个月的OS结果，结果显示相比于非甾体抗雄激素（NSAA：比卡鲁胺、尼鲁米特或氟他胺），恩扎卢胺组的OS仍未达到（NR vs 73.2个月；HR 0.70，95%CI：0.58~0.84；P＜0.0001）；5年OS达到67%，相较于对照组提高了10%（67%vs 57%）。在亚组分析的森林图中可见，无论是接受或未接受多西他赛化疗（OS HR分别为0.82和0.60）、低瘤负荷或高瘤负荷患者（OS HR分别为0.54和0.79）均可从恩扎卢胺治疗中获益。

 

△ENZAMET研究更新的OS生存曲线和亚组分析森林图

 

ENZAMET研究的OS更新结果给我们带来了以下启示。首先，恩扎卢胺用于mHSPC治疗，长期获益显著；恩扎卢胺是目前少数已经有5年OS数据的NHT，而且有将近七成的患者可达到5年生存。其次，无论是低瘤负荷还是高瘤负荷的患者，接受过化疗或没有接受化疗的患者都可以从恩扎卢胺治疗中获益，其获益趋势持久、获益人群广泛。

 

张树栋教授：我们知道，欧美发达国家的前列腺癌5年生存率可达98%，远远高于我国的69.2%。由于筛查做得较好，欧美国家的初诊前列腺癌中有70%以上为早期疾病，而我国有58%初诊已经是转移性疾病。当然，除了筛查不足导致的早诊早治水平不够以外，我们也要思考如何进一步提高我国前列腺癌患者的长期生存率。

 

首先，我们需要提高前列腺癌的精准诊治水平。随着多参数MRI、PSMA-PET以及影像组学技术的发展，前列腺癌的诊断趋于精准化，能够帮助我们准确判断预后和治疗决策。目前，ISUP分级是国际上常用的前列腺癌预后判断工具，能够帮助我们筛选出哪些需要即刻治疗、哪些需要新辅助治疗的患者。未来需要开发更多预后工具，尤其是适合中国患者的、融合一些新型分子标志物的预后工具。

 

其次，在前列腺癌外科治疗方面，我们要进一步缩小与欧美发达国家的差距。1905年，约翰霍普金斯医院Hugh H.Young教授开展了人类第一例前列腺癌根治手术；2000年，美国FDA批准第一台机器人手术系统；而我们国家在两三年后才开始开展腹腔镜前列腺癌根治术。近几年来，国内机器人手术在逐渐增加，可显著缩短前列腺癌手术的学习曲线；但目前全国仅有几百台设备，而且主要集中在北上广等一线城市，地级市等地方医院尚未普及机器人手术。未来需要加强机器人手术技术的培训。这也是国家正在建设区域医疗中心和专科医联体的意义所在。

 

第三，需要推广多学科团队（MDT）协作的诊疗模式。前列腺癌的综合治疗包括穿刺活检、手术、放疗、化疗、核素治疗等，涉及泌尿外科、肿瘤内科、影像科、超声科、病理科、放疗科、核医学科等多个科室，需要通过MDT进行个体化的治疗决策和管理。临床中，前列腺癌患者对MDT团队的群策群力更加信赖，治疗依从性更好，能够帮助患者获得更长久的生存和更好的生活质量。

 

张树栋教授：如前所述，我国有近六成的前列腺癌患者初诊时已经发生转移；而且前列腺癌的整体发病率也呈明显上升趋势。根据GLOBOCAN数据，2020年前列腺癌新发病例数达11.5万，远超膀胱癌的8.6万和肾癌的7.3万。我在医学院学习的时候，前列腺癌的发病率其实是三大泌尿男生殖系肿瘤中最低的，在教科书中的讲解也只有简短的一两页版面。这些年来能够看到前列腺癌的发病率在显著上升。遗憾的是，虽然发病率增加明显，但我们的早期癌症筛查比例并没有显著提升。未来可通过以下方面来加强前列腺癌的早期诊断：

 

首先，我们仍需要强调以直肠指诊、前列腺特异抗原（PSA）为基础的筛查策略，这是当前指南推荐的常规筛查手段，比较经济、简便。目前，很多体检中心都已经将PSA作为男性前列腺癌的筛查项目，当然也要注意避免过度筛查的问题，个别体检中心甚至给二三十岁的男性推荐PSA检测。我们推荐对于年龄＞50岁的男性，以及年龄＞45岁且有前列腺癌家族史的男性进行常规PSA筛查。

 

第二，我们还需要进一步提高中老年男性前列腺癌主动筛查的意识。例如，北医三院地处高校、研究院所密集的中关村地区，许多老教师、老教授的文化层次比较高，主动筛查的意识比较高；但如果到一些偏远、落后的地区，则很难实现大范围的早诊早筛。这方面需要我们进一步的健康宣传，以及为一些高危人群提供必要的筛查服务。

 

第三，我们需要开发更多有应用和推广价值的筛查工具，除了PSA和直肠指诊以外，MRI、前列腺健康指数（PHI）等也可用于前列腺癌筛查，尽管并未作为常规筛查手段来推荐，但可用于部分人群的补充筛查手段。此外，像前述PSMA-PET等新型影像学诊断技术对疾病精准分期、监测有重要作用；而液体活检技术（如ctDNA、cfDNA、CTC）也能够推动前列腺癌的早诊早治水平，可用于PSA灰区可疑前列腺癌患者的辅助诊断、主动监测（AS）的低危前列腺癌患者的随访等，帮助患者提前发现疾病进展、及时接受治疗，但这些仍需要进一步的研究证据。