值得一提的是ESC于2016年首次发布了《2016 ESC肿瘤治疗与心血管毒性立场性文件》，是一个里程碑式的文件。而此次的指南进一步整合、完善了相关内容，具有重要的临床应用指导价值。

 

 

本次指南的亮点是对不同类型抗肿瘤药物导致的治疗相关心功能不全（Cancer therapy-related cardiac dysfunction，CTRCD）进行基线心血管风险的评估，肿瘤治疗期间心血管并发症的预防和监测，抗肿瘤治疗的急性和亚急性心血管毒性的诊断和处理。重点突出病人的全程、个体化的预防和管理。

 

 

在肿瘤治疗开始前，应对患者的心血管毒性风险进行分层，通过临床评估和辅助检查综合分析。临床评估包括：既往肿瘤治疗史、心血管病史、心血管风险因素（CVRF）、体格检查、生命体征；辅助检查包括：BNP或NT-proBNP、肌钙蛋白、心电图、空腹血糖/糖化血红蛋白（HbA1c）、肾功能/肾小球滤过率（eGFR）、血脂、心脏超声（心脏彩超）。根据评估结果将患者分为低危、中危、高危和极高危组。

 

 

通过不同的危险分层，将病人划分为低中高风险患者，从初诊肿瘤，抗肿瘤治疗期间，抗肿瘤治疗后的第一年和长期随访做出了I II III类推荐。

 

 

 

 

蒽环诱导的CTRCD是一个剂量依赖性和累积的可变发病过程，可能表现为有症状或无症状的CTRCD。临床评估结合心脏生物标志物(cTn和NP)和心脏彩超(包括3D-LVEF和GLS)可以识别有症状和无症状的CTRCD，且具有相当高的预测价值。心血管生物标志物和心脏彩超评估应在蒽环类药物（C1~C6）治疗前进行。当心脏彩超不可用或无法评估时，可考虑心脏磁共振。针对低危和中危患者，在阿霉素或等效物累积剂量≥250 mg/m2时考虑心脏彩超监测。建议对所有肿瘤患者进行利钠肽（NP）（BNP，NT-proBNP）和/或肌钙蛋白（cTn）检测。针对低危和中危患者，可根据情况在蒽环类化疗期间和治疗完成后3个月内，每两个周期检测一次；针对高危和极高危患者，推荐每个治疗周期均进行检测根据蒽环类药物引起的CV毒性风险对患者进行分类，可以早期实施个性化预防策略。

 

 

 

针对VEGF或与靶向VEGF受体的小分子TKI。VEGFi被用于治疗多种癌症，包括肾癌、甲状腺癌和肝细胞癌。然而，这些药物与一系列广泛的CV并发症相关，包括高血压、心衰、QTc延长和急性血管事件。高血压是是VEGFi治疗下报道最多的不良事件。它发生在数小时或数天内，是剂量依赖性的，通常通过停用VEGFi来逆转。另一方面舒尼替尼、索拉非尼和万地他尼均有QTc延长的报道，但除万地他尼外，一些小分子TKI（如索拉非尼和舒尼替尼）可引起心衰。

 

VEGFi的基线CV风险评估包括临床检查、血压测量和带有基线QTcF测量的心电图，特别是对于已知高血压患者，在VEGFi治疗前应控制血压。高危和非常高危患者建议使用基线心脏彩超。对于左室功能受损的患者和/或发生心衰的风险较高或非常高的患者，在开始VEGFi治疗前应与心内科会诊。

 

对于存在QTc间期延长的中危或高危患者，建议在治疗开始3个月每月进行一次心电图检查，之后每3~6个月一次；高危患者在开始治疗后2周进行心电图检查，任何剂量增加时需进行新的监测。当心脏彩超不可用或无法诊断时，可考虑心脏磁共振来评估心脏功能。针对极高危患者，应在开始治疗后4周考虑进行心脏彩超和NP检测。

 

 

 

HER2靶向治疗药物适应症包括新辅助、辅助、转移性疾病阶段，药物包括：曲妥珠单抗，帕妥珠单抗，T-DM1，T-DXd。研究表明抗her2治疗可能导致高达15-20%的患者发生LVD，如果监测被遗漏，或在高风险和非常高危的患者中导致明显的心衰。所以早期监测尤为重要。

 

该监测方案适用于新辅助或辅助治疗的非转移性疾病阶段，以及转移性疾病阶段第一年的CV毒性管理。理想情况下，评估应在曲妥珠单抗治疗开始前进行。心脏彩超应在每3周曲妥珠单抗治疗周期的第2周或第3周进行。对于低危HER2+早期乳腺癌患者，3个月后无临床症状且心脏彩超正常，可考虑将监测减少至每4个月一次。

 

针对低危和中危的转移性HER2+患者，心脏彩超正常的无症状患者，可在一年后将监测频率减少至每6个月一次。高危和极高危的转移性HER2+患者，可考虑每2~3个治疗周期进行一次心脏彩超监测。

 

 

 

免疫相关CV副作用可能导致危及生命的CV并发症，如暴发性心肌炎、心包炎、心功能障碍、心律失常或心肌梗死。ICI相关心肌炎患者出现早期症状(中位数为首次接触ICI后30天)，高达50%死亡ICI治疗期间描述的其他CV毒性包括心肌梗死、房室传导阻滞、室上性和室性心律失常、猝死、takotsubo样综合征、非炎症性心衰、高胆固醇血症、心包炎、心包积液、缺血性卒中、和VTE。因此ICI治疗期间的监测具有挑战性。建议在接受ICI治疗前，所有患者均应接受ECG、NP、cTn监测。建议高危患者在开始ICI治疗前进行基线超声心动图检查。在ICI第2、3和4次给药前应连续监测ECG和cTn，如果正常，则减少至每3次给药检测一次，直到治疗完成。对于需要长期（例如＞12个月）治疗的患者，根据情况（尤其是高危患者）考虑每6~12个月进行一次CV评估。

 

 

 

使用间变性淋巴瘤激酶(ALK)抑制剂治疗的癌症患者可能会发生不良的CV事件，包括窦性心动过缓、房室传导阻滞、QTc延长、高血压、高血糖和血脂异常。在开始使用ALK抑制剂前，建议患者进行基线心电图，特别是克唑替尼，患者可能在开始治疗4周后进行一次心电图，之后每3-6个月进行一次心电图，特别是当基线心电图异常时。对于使用布加替尼或洛拉替尼治疗的患者，应考虑进行家庭血压监测。接受洛拉替尼或克唑替尼治疗的患者，应每3~6个月检查一次胆固醇水平，如果出现升高则进行治疗。

 

自上世纪以来，肿瘤相关死亡率在逐渐下降，这也反映在肿瘤幸存者数量的稳步上升。在这一情况下，肿瘤治疗相关不良反应的管理变得更为重要，肿瘤心脏病学的首要目标是让肿瘤患者安全地接受肿瘤治疗，最大限度降低CTR-CVT的发生。该指南的提出旨在帮助所有医疗保健专业人员在癌症治疗之前、期间和之后为肿瘤患者提供心血管（CV）健康全程管理，就CTR- CVT的定义、诊断、治疗、预防提供建议。

 

 

国际上对CTR-CVT进行了新的定义。

 

心血管毒性风险是一个动态变量。本指南旨在根据基线心血管毒性风险提供个性化的治疗方法。建议对所有计划接受潜在心脏毒性抗肿瘤治疗的肿瘤患者进行基线心血管风险评估。这使得肿瘤团队在选择抗肿瘤治疗方案时可以考虑心血管风险，对患者进行心血管风险教育，并个体化心血管监测和随访策略。

 

抗肿瘤治疗中心血管毒性的一级预防旨在避免或尽量减少无心血管疾病患者发生CTR-CVT。

 

二级预防是指对既往存在心血管疾病的患者进行干预，包括既往或新发CTR-CVT。当肿瘤患者具有复杂的CVD，可能影响他们的肿瘤治疗时建议进行MDT。

 

建议对潜在的心血管并发症制定适当的预防和监测计划。心血管相关危险因素和现有心血管疾病的最佳管理是促进肿瘤治疗和改善患者预后的必要条件。

 

在抗肿瘤治疗期间提供详细的监测途径，包括三维超声心动图、GLS和心脏生物标志物，以检测基于特定抗肿瘤治疗和基线心血管毒性风险。

 

在抗肿瘤治疗期间和之后对CTRCD的治疗建议取决于CTRCD的严重程度和症状。

 

鼓励使用结构化算法来指导出现心房颤动或静脉血栓栓塞的肿瘤患者的抗凝管理决策，包括TBIP评估。

 

在抗肿瘤治疗完成后，肿瘤心脏病团队的重点转移到协调长期随访。首先在治疗后的第一年进行“治疗结束”评估，对接受了心脏毒性抗癌治疗的肿瘤患者进行复查，重新评估患者的心血管毒性风险，并指导长期监测规划。  

 

 

张可欣

 

大连医科大学硕士研究生

 

擅长实体瘤、肿瘤心脏病学的诊治，主要研究方向：肿瘤靶向治疗心脏毒性的基础及临床研究，已发表2篇相关学术论文

 

 

方凤奇 教授

 

大连医科大学附属一院肿瘤科教授，主任医师，医学博士，硕士研究生导师

 

中国临床肿瘤学会 CSCO 肿瘤心脏病学专家委员会常务委员兼秘书长

 

中国临床肿瘤学会 CSCO 临床研究专家委员会委员中华医学会心血管病学分会肿瘤心脏病学学组委员中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会委员

 

中国老年学和老年医学学会老年肿瘤分会肿瘤心脏病专家委员会常委

 

中国研究型医院学会精准医学与肿瘤 MDT 专业委员会委员等多个学术兼职

 

以第一发明人身份发明专利3项，以负责人身份主持课题4项以第一作者或通讯作者发表论文二十余篇

 

（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）

 

声 明

 

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