编者按：10月27日，每周一次的廖宁教授周三见如约而至。外科治疗仍是乳腺癌的重要治疗手段，患者往往对保乳和乳房整形有着较高需求，为此，本次会议特邀美国乳腺外科医师协会（ASBrS）前主席Jill R. Dietz教授，对相关领域手术技术和最新进展作全面介绍，《肿瘤瞭望》特别将会议精粹整理如下，与各位读者分享。
保乳“金标准”是否适用于所有乳腺癌患者？
保乳术式是乳腺癌手术的金标准，多数患者在接受手术后能保有更好的乳房外观，治疗体验相对较好，也能使患者有相对更好的心理状态，且不断有研究证据显示与乳房切除术相比，行保乳术的患者生存更优。
如2021年7月在JAMA Surgery上发表的一项瑞典全国性研究，对上述两种乳腺癌术式（保乳术+放疗占59.9%、仅行乳房切除术占25.3%，乳房切除术+放疗占14.7%）的近4.9万名患者随访6年，评估患者术后的总生存（OS）率及乳腺癌特异性生存（BCSS）率情况，数据显示经调整患者共病情况及社会经济因素影响后，乳房切除术±放疗患者的OS和BCSS仍相对更差（见图1），提示保乳术的显著生存获益。
图1.保乳术+放疗（BCS+RT）、仅行乳房切除术（Mx-RT）和乳房切除术+放疗（Mx+RT）患者的OS、BCSS情况
但同时值得注意的是，有研究显示接受保乳术的乳腺癌患者，多达75%报告自觉两侧乳房存在不同（以Breast-Q量表评价），有15%患者表示愿意接受整形手术以解决此类困扰，但由于担心手术并发症和既往放疗的影响，乳腺外科和整形外科医生往往不愿开展整形手术，术后放疗的使用也可能增加伤口感染、延迟愈合的风险，或导致乳房畸形、回缩或美观度较差（见图2）。
图2.放疗对乳腺癌手术后患者的影响
上述问题均推动了保乳整形手术（Oncoplastic Surgery）的出现和迅猛发展。已有大量临床证据显示，保乳整形手术有着更安全、并发症风险低、乳房外观好、患者满意度高等优势，而临床工作者应“将每一例患者都视为保乳术的人选”，综合考虑患者病情、治疗意愿及预期、肿瘤解剖特征、安全性及保乳后的形态和功能等一系列因素进行决策。
保乳整形手术的部分常见操作
对乳腺癌患者开展的保乳整形手术，应注意以下要点：1）如有必要，去除多余的乳房皮肤；2）保持双侧乳头乳晕复合体（NAC）对称；3）重建完整的乳房轮廓；4）切口应远离肿块切除部位。医生从接诊患者开始，就应对患者特征（年龄、既往治疗史、乳房大小等）、肿瘤特征（位置、组织学类型、分级、有无淋巴结侵犯等）、社会状况及患者治疗意愿和风险进行详尽评估。
保乳整形手术在操作上较单纯乳腺肿物切除更加复杂，术者需充分了解乳头血供及神经支配情况（见图3）；乳腺密度也是手术时应考量的因素，密度较大的乳腺组织血液灌注更好，也能支撑手术缝线，而脂肪密度较大的乳房整形手术往往范围更大、操作更难；乳房下垂的程度也对手术预期结果有一定影响。
图3.乳头部位的血供和神经支配情况
对临近乳头位置的肿物，可考虑行新月形皮肤皮下组织缝合（Crescent mastopexy），从而上提乳头乳晕的操作（见图4），从而更好地暴露肿瘤组织并切除，且术后乳房整体外表美观，但有着乳头内陷、双侧乳房不对称的缺点，因此可考虑对双乳均进行上提。
图4.新月形上提
半蝠翼状乳房固定术（Hemi-batwing mastopexy）则在新月形固定术基础上，进一步扩展了纵向切口（见图5），适用于肿瘤靠近乳头上中部的患者，但瘢痕相对较大；蝠翼状乳房固定术则可允许更大、更深的切除范围，同样能轻度上提乳头乳晕，但适用于乳腺密度相对较大的患者。对肿物侵犯乳头、存在Paget病或乳头倒置的患者，保乳整形手术又有不同，例如肿物仅局限于乳头时，可仅切除并行荷包缝合，或对肿物行水平式/垂直式切除。
图5.半蝠翼状乳房固定术示意
如手术中切除的乳腺组织超过20%，保乳整形手术就需要重建乳房轮廓，并去除乳晕周围的多余皮肤，常见的手术操作有圆切成形术（Round Block/Donut Mastopexy，见图6）等，切除范围应尽量采取“同心圆”，能够同时切除肿瘤、去除多余皮肤，并保持双侧乳头在同一高度，而如果必须行“偏心圆”式手术，可能需要对另一侧乳房进行整形。手术中应采取各种措施以避免阳性切缘，但如出现阳性切缘，应考虑经原切口再次切除或全乳切除。
图6 圆切成形术
小结
保乳整形手术是避免乳腺肿物切除术后畸形的有效术式，且可经乳晕旁切口有效切除乳腺中央肿物，同一术式也可用于存在乳头侵犯的患者，乳头侵犯不再是必须行全乳切除的适应证；如手术过程中需行乳房固定术或切除乳腺组织过多，就应采用新月形、半蝠翼型或圆形环切等操作去除多余皮肤，其中圆形环切术适用于乳房各处的肿物。
炎性乳腺癌、共病导致手术风险较高等情况，则属于保乳整形手术的禁忌证。为进一步提高手术成功率，医患双方还应在决策中充分沟通，做到充分的知情同意；手术过程中术者需注意乳头血供、并将双侧乳头保持在同一高度，重塑良好的乳房轮廓。无线定位、对切除样本行X光检查、术中放疗等新技术新方法，也有望改善保乳整形手术结局。
专家简介
Jill Dietz 教授
美国乳腺外科医师协会（ASBrS）前任主席
美国阿勒格尼医疗网络癌症研究所乳腺外科医师
专家简介
廖宁 教授
广东省人民医院外科乳腺科行政主任，博士生导师
美国肿瘤外科医师协会（SSO）国际理事会理事
国际前哨淋巴结协会（ISNS）国际理事会理事
美国癌症研究协会（AACR）中国区顾问
国家卫计委医政司《乳腺癌治疗规范》编写组成员
国家卫计委《乳腺癌诊断指南》专家组成员
国家卫计委合理用药专家委员会《肿瘤药物组》专家组成员
美国NCCN乳腺癌指南（中文版）专家组成员
St Gallen国际乳腺癌指南（中文版）专家组成员
擅长领域：擅长乳腺肿瘤微创手术，专长乳腺癌的早期诊断和化疗、靶向治疗、内分泌治疗等结合的综合治疗，以及晚期、难治性乳腺癌的治疗
发表文章：第一作者或通讯作者发表论文30余篇。
科研及获奖：以第一研究者承担多项国家自然科学基金、国家自然科学青年基金
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