患者男性，22岁。2016年因鼻尖部肿痛、鼻塞，伴发热、消瘦，就诊于昆明某医院，行鼻部病理检查示“结外NK/T细胞淋巴瘤”，予局部放疗（具体不详），疗效达完全缓解，未化疗。2019年5月再次出现鼻尖及鼻背部肿痛，进行性加重，并出现局部溃烂，伴发热、盗汗，就诊于我院。
汇报人：杨磊
患者男性，22岁。2016年因鼻尖部肿痛、鼻塞，伴发热、消瘦，就诊于昆明某医院，行鼻部病理检查示“结外NK/T细胞淋巴瘤”，予局部放疗（具体不详），疗效达完全缓解，未化疗。2019年5月再次出现鼻尖及鼻背部肿痛，进行性加重，并出现局部溃烂，伴发热、盗汗，就诊于我院。
鼻窦MRI示：鼻部淋巴瘤放疗后改变，双侧鼻腔内异常强化影，额部、鼻背部及唇部组织增厚、强化，病变复发？。遂行“鼻部肿物活检＋局部清创术”，病理仍为结外NK/T细胞淋巴瘤，CD56 (+) ， TIA-1 (+) ， GrB (+) ， Ki-67 (约30%），EBER (+) 。鼻分泌物细菌培养示金葡菌感染，予万古霉素抗感染治疗。
PET/CT检查，示鼻根、双侧鼻背、鼻翼及鼻甲、鼻中隔周围软组织增厚并代谢活跃，SUVmax8.9，左咽旁间隙、双上颈部、双颌下及颏下多发代谢活性增高淋巴结，SUVmax 2.6， 符合淋巴瘤累及表现。完善骨髓涂片及活检未见骨髓累及。
入院诊断及治疗经过：结外NK/T细胞淋巴瘤（复发），IIEB期，累及鼻腔、额面部皮肤、左咽旁间隙、双上颈部、双颌下及颏下淋巴结，PINK评分0分。此后分别行3次基于门冬酰胺酶的SVILE方案化疗，疗效达部分缓解。
患者手术及化疗后局部组织坏死脱落，呈现外鼻缺如，持续鼻部换药、碘纺纱条填塞，伤口分泌物逐渐减少、干燥（图1），但三次化疗后鼻腔伤口分泌物培养示曲霉菌。针对是否诊断侵袭性真菌性鼻窦炎，完善鼻旁窦MRI， 请鼻科医师会诊：结合影像学及镜下所见考虑不支持侵袭性真菌性鼻窦炎，故暂未行抗真菌治疗。
2019年9月患者拟行第四次化疗入院，入院后出现发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、憋气等。入院查体：外鼻缺如，可见残存鼻甲，伤口干燥无分泌物，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率100 次／分、律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。血常规：WBC 5. 12X109/L， RBC 5.1X1012/L， Hb 95g/L， PLT 321X109/L，PCT阴性。G/GM实验：阴性。肺CT: 右肺下叶结节影，肺炎？（图2） 结合患者曾合并鼻腔感染黄曲霉菌，考虑真菌性肺炎可能性大，遂行经皮肺组织穿刺活检，送检组织涂片见菌丝孢子（图3），进一步鉴定结果为：黄曲霉菌及铜绿假单胞菌感染，给予哌拉西林／三唑巴坦及伏立康唑联合抗感染治疗。2周后复查肺部CT，显示病灶较前明显吸收。
图2：肺部CT提示真菌性肺炎可能性大
图3：肺组织活检可见菌丝孢子
结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（extranodal NK/T-cell lymphoma， nasal type， ENKTL) ， 约占鼻腔淋巴瘤的50%， 也是鼻腔较常见的恶性肿瘤之一，主要侵犯鼻腔、鼻咽、鼻窦等面部中线结构，易引起受累组织出现溃疡坏死，具有高度侵袭性、病情进展快等特点。正是由于ENKTL 的特殊好发部位及病理学特性，使得感染（尤其鼻腔感染）与肿瘤并存成为这一类型淋巴瘤的另一大特点，也给治疗增加了难度。是定植菌还是致病菌，是否需要清除，什么时机清除，这些成为临床工作中经常遇到的问题。
（1) 鼻腔感染的病原菌：正常人鼻部细菌培养阳性率 60. 2%~83. 18%， 恶性血液病患者鼻部感染细菌检出率71. 67%， 笔者所在科室曾对ENKTL 患者鼻部细菌进行培养，阳性率97.6%，明显高于其他恶性血液病患者，其中以金黄色葡萄球菌最多见，然后依次为表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌及真菌。这与肿瘤细胞浸润血管壁引起组织缺血坏死，局部黏膜屏障破坏有关；同时黏膜水肿，纤毛脱落，加重窦口堵塞程度，细菌不易排出，并把窦腔营造为一个低氧、酸性环境，进一步加重鼻及鼻窦的感染。本例患者鼻腔分泌物培养就是黄曲霉菌。
（2) 及时彻底地清除鼻腔感染对 ENKTL 患者非常必要：无论是金黄色葡萄球菌抑或是曲霉菌，两者都是条件致病菌，广泛存在于自然界和人体内，但不同于正常人群，ENKTL患者多存在免疫逃逸且化疗药物的使用中包括糖皮质激素及免疫抑制剂等，严重影响患者免疫功能。此时这些病原菌就变成了致病菌，感染易向周围结构和组织缓慢侵犯，病变范围可自鼻腔鼻窦延伸至颅底，或向下发展至呼吸道及上消化道，导致严重并发症。正如本例患者由鼻炎／鼻窦炎发展为肺炎，虽然结合影像学资料及鼻咽镜检查，基本排除了侵袭性真菌鼻窦炎的诊断，从而未进一步给予抗真菌治疗，但结果告诉我们对于ENKTL 患者不能等同于正常人群，这种鼻腔感染应及时积极地清除，否则肺部感染风险极大。
（3) 积极创造条件寻找病原菌以指导治疗：本例患者进行了经皮肺组织穿刺活检，经肺组织病理检查得到了阳性的结果，从而验证了我们经验性治疗的正确性。综上，ENKTL 患者合并鼻炎／鼻窦炎是一个不容小觑的问题，积极寻找病原菌，早期足量的抗感染治疗对减少并发症的发生有非常重要的意义。
结外NK/T 细胞淋巴瘤（ENKTL）由于病变呈中心性或破坏血管的生长方式，血管受淋巴细胞阻塞及化学因子、细胞因子影响，病变周围多伴有炎症和坏死组织。患者常以鼻塞、流脓涕、局部皮肤溃烂、鼻部异味等为首要表现，鼻／鼻窦感染就成为重要的伴发症。本例提示，对于结外鼻型 NK/T细胞淋巴瘤患者的鼻／鼻窦感染不能忽视，由于群体的特殊性及感染部位的特殊性，不及时清除会导致肺部、乃至颅内等严重感染并发症而危及生命，需要给予重视。此外，如果患者身体条件允许，应尽量留取病原学标本，为治疗提供精准确切的依据。
副主任医师。从事血液病临床治疗十余年，在白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等恶性血液病的诊治方面积累宝贵经验。曾于北京大学人民医院进修造血干细胞移植技术。研究方向为头颈部淋巴瘤，尤其鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤及眼眶淋巴瘤的规范化治疗，发表论文十余篇。社会兼职：北京医师协会血液内科分会理事；中国女医师协会血液专委会青年委员；北京医师协会医疗事故鉴定专家等。
副主任医师，副教授，硕士研究生导师，北京同仁医院血液科副主任。从事血液系统肿瘤诊疗工作10余年，对各类淋巴瘤、骨髓瘤的诊断治疗具有丰富的临床经验，擅长靶向免疫治疗、化疗、CAR-T细胞治疗、造血干细胞移植及牵头开展多学科诊疗（MDT）。主要研究方向为淋巴瘤的靶向免疫治疗及耐药机制探索，发表专业论著30余篇，发表在Lancet Haematology， Journal of Hematology and Oncology， Clinical Cancer Research等国际著名期刊。曾荣获“敬佑生命·2017荣耀医者-青年创新奖”、首届“中国35名35岁以下最具潜力青年肿瘤医生”。学术兼职：中华医学会血液学分会青年委员；国家自然科学基金评审专家。
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