病例报告：

 

柴某某，女，33岁，因左眼肿胀疼痛6个月就诊。6月前患者无明显诱因出现左眼内眦部黄豆大小肿物，进行性增大并有轻微疼痛，无其他不适症状。曾在当地医院就诊，考虑炎症、过敏等给予相应治疗无效，病灶继续增大至左眼周围。4月前在当地医院行MRI检查，诊断为鼻窦炎，行“鼻内镜下左侧全组鼻窦开放术”，取鼻粘膜活检病理学诊断为慢性炎症，左眼部病变考虑炎性假瘤，给予甲泼尼龙32mg/d口服2周并逐渐减量，左眼周肿胀略减轻。1月前左眼周病灶加重并出现局部皮肤破溃，间断发热，就诊于北京同仁医院眼科，取病灶组织活检，病理学检查见坏死组织中有中到大的淋巴样细胞，细胞异型性明显，免疫组化检查异型细胞CD3+、CD45RO+、CD56+、TIA+、GrB+、Ki67 90%，分子杂交EBER+，诊断为鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤（ENKTL）。随即于2020.1.3收住血液科进一步治疗。患者既往体健，个人史、婚育史及家族史无特殊。

 

入院查体：T38.3℃，无贫血貌，左侧眼周及颜面明显肿胀，局部有破溃，浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见明显异常，腹软，肝未触及，脾左肋下隐约及边，质地软，无触痛。双下肢无水肿。

 

实验室检查及其他检查：血常规：WBC 2.28×109/L，NEU 0.9×109/L，HB 133g/L，PLT 85×109/L；生化检查：ALB 34.6g/L，ALT 135U/L，AST 83U/L，GGT 115U/L，LDH 678U/L，TG 4.09mmol/L，FER 615ng/l，β2-MG 6.82mg/L，肾功能指标正常；鼻腔及左眼周破溃部位分泌物细菌培养为金黄色葡萄球菌；凝血指标均正常。血清EBV-DNA 2.941×104拷贝/L；血清sCD25pg/ml升高；NK细胞活性16.13%（正常≥15.11%）；骨髓活检：造血组织与脂肪组织比例及粒红比大致正常，未见明确肿瘤细胞；骨髓细胞形态学：骨髓增生活跃，粒系、红系、巨核系细胞形态比例大致正常，易见吞噬细胞吞噬血小板现象；骨髓细胞流式细胞免疫分型及染色体核型分析均未见异常。全身PET/CT检查见左侧眼睑部、部分颌面部皮肤增厚、肿胀，代谢活性增高SUVmax28.0；左侧鼻腔、双侧筛窦及骨质、左侧上颌窦、左侧额窦异常软组织影；放射活性增高，SUVmax19.6；左侧腮腺及颈部有代谢活性增高的淋巴结；双肺多发膜玻璃微结节，部分代谢活性增高，右侧少量胸腔积液，以上均考虑淋巴瘤累及；脾脏饱满，代谢活性未见明显异常。

 

结合病史、体格检查、实验室检查及PET/CT等检查，诊断为“鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤，ⅣB期，PINK-E评分3分，高危组，病灶累及鼻腔、副鼻窦、左眼周围及颜面软组织、颈部淋巴结、腮腺、肺部；继发性噬血细胞综合征；肝功异常；局部感染”。

 

治疗及转归：给予PD-GemOx+VP16方案治疗，即：吉西他滨1.6g/d1，奥沙利铂130mg/d1，培门冬酶3750u/d2，VP16 100mg/d1-3，地塞米松20mg/d1-4。治疗期间给予止吐、预防肿瘤溶解综合征等治疗，化疗间期骨髓抑制期给予G-CSF、保肝等治疗。患者有感染灶，给予万古霉素治疗，后改用利耐唑胺治疗。第一次化疗后，患者体温恢复正常，左侧眼周及颜面软组织肿胀迅速减轻，局部破溃逐渐结痂愈合。之后每3周重复PG-GemOx+VP16方案化疗，现患者完成4个周期化疗。PET/CT检查：初诊时的高代谢病灶消失，代谢活性恢复正常，评效CR。进步一检查噬血相关指标恢复正常。

 

  

 

治疗前后PET/CT结果

 

专家点评：

 

　

ENKTL是比较少见的侵袭性非霍奇金淋巴瘤，Ⅰ/Ⅱ期患者主要采用放化疗结合的治疗，总有效率可达90%以上，5年生存率在80%左右；Ⅲ/Ⅳ期患者主要采用联合化疗，总有效率可达70%左右，5年生存率在30-50%左右。ENKTL的化疗方案多采用含有培门冬酶的方案，目前对复发/难治或晚期患者采用PD1单抗获得了有前景的疗效。ENKLT是最常并发噬血细胞综合征（HPS）的恶性肿瘤之一，据报道，ENKTL在病程中并发HPS的发生率在7.1-11.4%，预后极差，并发HPS后的中位生存期仅为1个月左右。

 

该患者在初诊为ENKTL时即为Ⅳ期，临床表现及实验室检查结果符合HLH-2004指南八条诊断标准中的五条，明确诊断为HPS，病理检查中Ki67达90%，与临床上病情进展迅速一致。对于这种病人的治疗，ENKTL和HPS都要兼顾，缺一不可。已有文献报告用HLH-2004指南推荐的方案治疗淋巴瘤并发的HPS效果并不理想。因此我们把治疗ENKTL的P-GmeOx方案和治疗HPS的主要药地塞米松和依托泊苷结合起来，组成PD-GemOx+VP16方案用于该患者。在第一疗程即见到明显疗效，患者病灶缩小，ENKTL和HPS相关的症状迅速好转，之后再用重复化疗3次，总共4次化疗后PET/CT检查病灶消失，代谢活性恢复正常，达到CR，HPS相关的指标也恢复正常。但该患者毕竟是Ⅳ期ENKTL并发HPS的患者，后续还得评估强化治疗、甚至自体造血干细胞移植的必要性。

 

该患者的治疗中需要总结几个要点：初诊ENKTL并发HPS后要争分夺秒尽快治疗；治疗方案要兼顾ENKTL和HPS两个方面；化疗期间要给予强有力的支持治疗，抗感染、造血因子支持、重要器官功能保护等。

 

专家简介

 

王亮

医学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，北京同仁医院血液科副主任。

擅长靶向免疫治疗、化疗、CAR-T细胞治疗、造血干细胞移植及牵头开展多学科诊疗（MDT）。主要研究方向为淋巴瘤的靶向免疫治疗及耐药机制探索，主持多项国家自然科学基金。

曾荣获“敬佑生命·2017荣耀医者-青年创新奖”

首批“广东省杰出青年医学人才”

首届“珠江青年医师奖”

首届“中国35名35岁以下最具潜力青年肿瘤医生”

学术兼职：中华医学会血液学分会青年委员；北京癌症防治学会淋巴瘤免疫治疗专业委员会委员；国家自然科学基金评审专家

 

专家简介

 

魏立强

医学博士，副主任医师。长期从事血液病的临床诊疗、研究和教学工作，擅长淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、各类贫血等常见血液病的诊治。

任北京医学会血液学分会青年委员会第一届、第二届委员会委员，中国医学教育协会淋巴瘤专业委员会会员，曾被北京市教委评为市属高校中青年骨干教师。