内脏寡转移全身治疗有效后建议行局部治疗

——郝春芳教授

 

郝春芳教授：内脏寡转移的问题，是目前的热点问题。之前我和余科达教授曾经就“乳腺癌术后内脏寡转移患者推荐系统治疗为主还是手术治疗为主”进行过辩论，以目前临床实践来看系统治疗为主获得较高的认可度。而今天的辩题则是强调在全身治疗有效之后，对于内脏寡转移是否要做局部治疗的问题。本次辩论我的观点是内脏寡转移全身治疗有效后建议局部治疗。对于这个问题我主要从理论的可行性、临床的实践性以及最重要的安全保障性三个方面作出解释。其中理论可行性是基于寡转移本身相对温和且不同于全身播散性转移的特点，《ABC共识》就特别强调针对这类寡转移的病人，可能通过局部治疗达到完全缓解。

 

临床的实践性是指针对内脏寡转移的患者，曾尝试开展多项局部手术治疗的临床研究，尤其是对于肝、肺等内脏寡转移患者。虽然这些研究水平参差不齐，还存在很多混杂因素，而且很少是前瞻性研究。但通过这些研究至少说明了对于一些肿瘤转移负荷不大、分型比较好，以及DFI（无瘤间歇期）时间比较长的患者，通过手术治疗能够达到较高的5年生存率。另外，随着局部治疗的进步，立体定向的放射治疗发展也非常快，许多大样本的临床研究数据也表明立体定向放射治疗在内脏寡转移患者中发挥着越来越重要的作用，也达到了很好的局部控制率。

 

这些研究都为临床提供了一个方向：内脏寡转移在全身治疗有效后是有机会去做局部治疗的。但目前还缺少大型的前瞻性Ⅲ期临床研究证据。在这些研究中也发现一个特点，局部治疗的效果和患者的分子分型、寡转移的数量、大小、位置、DFI时间以及切缘是否能够保持阴性等因素相关。

 

在临床实践过程中我们需要精准的评估手段和检测手段，更需要选择规范而高效的全身治疗。另外，局部治疗的手段不仅有手术还有无创性的SBRT（立体定向放射治疗）等手段，最重要的是需要我们多学科团队，通过MDT的良好协作来使病人实现更好的获益!

 

内脏寡转移全身治疗有效后不建议行局部治疗

——李俊杰教授

 

李俊杰教授：以往辩论题目设置往往是缺乏足够循证医学证据或是具有争议的，此次辩题由于没有高质量的实验研究证据能够给予我们提示，因此对于辩论双方都是非常难的。由此，我们设想能否设计一个可行有效的研究来验证这个辩题，比如我们将内脏寡转移全身治疗有效作为纳入标准，再将这类患者进行随机分组，一部分进行局部治疗，一部分不进行局部治疗，以此来验证是否需要局部治疗的介入？

 

正如郝教授反复强调的，其中非常重要的一点是我们一定要明确的一个原则性的问题：内脏寡转移是一种以全身治疗为主的疾病，因此只有保证全身治疗达到非常好疗效的前提下，才考虑探索局部治疗能否增强疗效。针对实验对象的的选择，正如郝春芳主任的观点，应选择一线全身治疗控制良好的情况下，仍存在残余病灶并且能够再通过局部治疗予以完整根治的患者。而我们临床医生在患者通过根治之后，希望能够在减少患者后续维持治疗成本的前提下，给予一种耐受性更好的维持治疗方案，从而改善其生存质量。但是目前局部治疗的最佳时间点并不明确，同时关于如何选择局部治疗方式也并不明确。比如脑转移对局部的放疗非常的敏感，肝转移在介入治疗和手术治疗的选择问题上也不是很明确，这些仍然是目前临床面临的主要困扰。当然，通过前瞻性的研究证实以及上述困扰一一明确之后，并且在保证全身治疗有效的情况下，我们再考虑局部治疗进而改善获益。

 

因此，我的论点是在没有很好数据证据前提下，不能盲目的抱着尝试的态度去进行局部治疗，而应该要确保患者能够达到预期的寿命情况下充分考虑患者对手术耐受性、对局部治疗的耐受性等来综合考虑是否进行局部治疗的介入。

 

专家简介

郝春芳教授

天津医科大学肿瘤医院乳腺内科，医学博士、副主任医师

中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌专家委员会委员

中国临床肿瘤学会(CSCO)青年专家委员会常务委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委会副主任委员

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员

北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会常务委员

北京乳腺病防治学会国际医疗与合作专业委员会 常务委员

 

李俊杰教授

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科副主任医师，医学博士

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委

中华医学会乳腺肿瘤学组青委

中华乳腺病杂志中青年编委

上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会常委及秘书长

JCO中文版青年专家

美国麻省总院癌症中心临床专科进修学习，专注于乳腺癌的临床和基础研究，参与并设计多项国际、国内多中心临床试验，发表SCI论文十余篇，并参与十余本乳腺肿瘤相关书籍的编辑。现担任乳腺外科教学秘书。