编者按：2018年11月24日，中国CML联盟年度峰会在上海浦东圆满召开。大会邀请到刘开彦教授、刘启发教授、杨林花教授担任大会主席，段明辉教授就CML疾病负担的挑战与临床医疗变革探索进行了精彩的专题报告。本刊特邀大会主席刘启发教授与段明辉教授针对当前CML管理目标与临床实践变革的话题，进行了精彩的“巅峰对话”。现将内容整理成文，以飨读者。
TKIs的问世使得CML治疗效果明显提升。然而，随着CML患者群体日渐增多，我国在CML患者的临床管理上，仍存在挑战。
刘启发教授：TKIs出现之前，造血干细胞移植曾是唯一有望治愈CML的方法。TKIs的问世，使CML成为可控的、并可获得长期生存的疾病。从这个角度上讲，CML患者的后期管理尤为重要。尽管从患者个体上讲，CML的长程管理，增加了医药负担；但从卫生经济学角度，则未必增加了医疗支出。若CML患者未采用规范化治疗，出现并发症，或由于缺乏监测、不规律服药而出现耐药，则可能需要换用三代TKIs，但目前国内尚无三代TKIs上市，而且每月的费用支出高达6万元，无疑是加重了医疗负担。因此，尽管表面上看长程的慢病管理使医疗支出增加，但从全程治疗上讲，实现患者的规范化的治疗和监测，才是经济、高效的必由之路。
段明辉教授：随着TKIs的问世，CML治疗有了巨大变化，电影《我不是药神》中的无药可用的时代早已经过去。临床上一旦确诊CML，应立即启动TKIs治疗。随着药物的可及性逐步提高，患者自身也充分意识到规律监测的重要性。因此，当前无论从医生治疗层面、还是患者教育层面，CML治疗与监测越来越理想化和规范化。但是，并非所有的CML患者均能够达到最理想的治疗和监测，少数TKIs疗效欠佳的患者，仍需要寻求TKIs以外的其他的治疗手段，如造血干细胞移植。尽管此类患者比例低于10%，但对这部分群体仍需综合使用现有的治疗手段。另一方面，由于CML的治疗存在长期性，患者的远期不良反应，包括心血管系统、肾脏的不良影响，以及对生活质量的影响，这些问题也逐渐凸显出来。
总而言之，实现患者的长期生存，改善患者的生活质量，是当前CML治疗的两大重要目标。对于少部分患者，更加注重生活质量。在这一背景下，达到无治疗缓解（TFR），成功实现停药，已成为CML治疗的理想目标。
实验室监测水平对于CML患者的全程管理具有重要作用。目前，我国的实验室水平是能够达到这一国际高水平要求的。
刘启发教授：CML患者能否停药，需要根据是否能够长期获得深层分子学缓解（MR4.5）为前提；另外，实验室MR4.5检测也是CML规范化治疗过程中，监测和管理的重要指标。随着国内研究水平的提高，目前，我国的实验室水平是能够达到这一国际高水平要求的。
基于TFR的治疗目标，尼洛替尼较伊马替尼在TFR率方面具有显著优势，且安全性更高。
段明辉教授：当前，CML的管理目标已不再局限于服药后维持和延长患者的生命，更值得关注的是患者的生活质量。因此，在随访时患者生活质量也将作为优于OS的治疗目标。这要求我们为患者选择合理的药物种类、治疗强度和监测手段。目前，我国已有三种TKIs可用于CML的治疗。追求TFR，是临床医生在CML患者长期管理时面临的一种挑战。医生需要在治疗早期使患者达到更高的分子学缓解，遵照国际化的标准执行治疗监测，并选择合理的疗效评估时间。
既往研究发现，一代TKI伊马替尼使患者长期生存率超过80%，但仅有百分之十几的患者能够实现停药。这一数据从医保、国家疾病负担、医生的角度来看，相对较低。为了让更多的患者达到最佳的治疗效果，治疗药物的选择尤为重要。多项研究表明，二代TKI尼洛替尼较伊马替尼，其疗效在时间维度和数量维度上均有更优异的表现。时间维度是指更短时间获得分子生物学缓解；数量维度是指同样的时间段内，能够达到更深的分子生物学缓解的人群比例（尼洛替尼较伊马替尼高出20%），而这些人群是可以获得TFR的候选人群。因此，若无二代TKIs的用药禁忌，并且在经济条件允许的情况下，为更快实现TFR，国内外指南均推荐将二代的药物作为治疗首选。
此外，在安全性问题上，可能对于一代、二代TKIs治疗的不良反应的认知仍存在误区。二代TKIs较一代TKI的疗效更优，但其不良反应并非都较高。就目前的Meta分析、个人观察以及大型研究来看，二代TKIs的不良反应，对生活质量的不利影响，并非都是增多的趋势；相反，尼洛替尼与伊马替尼相比，血液学不良反应和胃肠道反应发生率更低。
刘启发教授：从目前的数据来看，若未达到MR4.5以下的缓解，停药后容易复发。那么哪些TKIs更易获得MR4.5以下的分子生物学缓解呢？现有研究表明，二代TKI优于一代TKI，更易达到更快、更深的分子学缓解。若CML患者停药后出现分子生物学复发，及时重新用药，仍可获得反应。重要的是，停药后要关注BCR-ABL基因的定量监控，如发现异常，应及时干预。从医生管理的角度，第一，初治治疗时尽快达到分子生物学缓解；第二，停药后定期监测分子标志物，如BCR-ABL基因，若出现分子生物学复发时应重新用药。
关于TFR，中国及全世界范围内均开展了多项研究
段明辉教授：早在2013年，国际上便开启了有关TFR的研究，这是由医生主导的前瞻性研究。入组的患者超过2500例，停药的安全性接近100%，对于达到MR4.5以上的患者，停药的成功率达50%以上。从疗程上看，随着研究的深入，二代TKIs的服药时间有缩短的趋势。现有的研究结果也表明，二代TKI比一代TKI缩短了服药时间。伊马替尼服药5~8年可能停药，相比之下，尼洛替尼治疗的患者可能只需要3年。
当前国际上仍在进行有关停药患者的免疫监控、带瘤生存等研究。中国的TFR研究相对国际上是落后的。2015年，国内TFR研究刚刚起步，仅少数中心或少数医生完成了小规模的研究。2018年，国内的几大研究中心已开始了以患者意愿为主导的回顾性停药研究。目前的数据显示，与国际上的研究结果类似，国内CML患者在治疗上追求停药是可行的。
CML作为一种需长期管理的肿瘤性疾病，政府在医保负担、改善患者生活质量方面扮演重要角色。CML作为一种需长期管理的肿瘤性疾病，政府在医保负担、改善患者生活质量方面扮演重要角色。
刘启发教授：习主席于2016年提出了“健康中国2030”的规划纲要，在这一时代背景下，国内相关政策充分体现了“健康中国”的行动理念。CML作为一种慢性疾病，从患者的角度，经济负担是比较重的。目前，在政府层面上一代、二代TKIs已被纳入医保，使患者获益。与此同时，从医院的角度，目前肿瘤患者级群体大，医保对医院的医疗支出存在限制，若医院能将医保政策完全落实，有利于患者获得更长、更好的临床获益。从医生的角度，患者用药的依从性的提高，也将有利于患者获得更深、更好的缓解。
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