徐兵河教授：ABC4晚期乳腺癌共识更新的内容比较多，相比第三版共识，ABC4共识有以下重要的变化。

 

　　1、总论

 

　　ABC4共识总论部分阐述了应给予患者什么样的治疗，共识建议给予患者最新的治疗，包括最新的靶向治疗。

 

　　ABC4共识建议患者到乳腺专科就诊，在设有乳腺专科或乳腺中心的医院接受专科医生的治疗，由MDT多学科团队提供诊疗服务。

 

　　ABC4共识建议，对于晚期乳腺癌的筛查、诊断、治疗、康复和随访全过程，医生应制定综合计划，进行全程的监测和管理，这类似于中国热议的“全程管理”。其目的是尽量延长患者的生存期，使患者的生活质量得到维持和改善，有利于患者的心理健康。

 

　　共识建议医生和患者对疾病进行讨论，以制定更合理的综合治疗计划。

 

　　2、不可手术局部晚期乳腺癌

 

　　对于局部晚期不可手术的患者，如果通过全身治疗或全身治疗基础上加用手术或放疗等局部治疗达到完全缓解，后续治疗该怎么办？部分局部晚期乳腺癌患者能够长期生存，ABC4共识对这部分患者如何继续治疗给出合理的建议。总体来说，共识建议给予长期的维持治疗。对于完全缓解的HER2阳性患者，若接受几年抗HER2维持治疗后没有复发转移，可以中止治疗进行观察。没有完全缓解的患者继续抗HER2治疗。

 

　　这部分患者能否做保乳手术？共识建议少数经选择的患者可以做保乳手术，但是不建议做前哨淋巴结活检。

 

　　3、HER2阳性晚期乳腺癌

 

　　在抗HER2一线治疗方面，ABC4共识和ABC3共识的推荐相同：曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗。二线治疗推荐T-DM1，三线用药是拉帕替尼+卡培他滨，或拉帕替尼+曲妥珠单抗的靶向治疗。

 

　　对于ER+/HER2+患者，如果肿瘤生长速度比较慢、肿瘤负荷不是很大、患者年龄较大，可以选择抗HER2治疗+内分泌治疗。接受一线化疗+抗HER2治疗的患者达到获益（CR、PR或SD）后，可选择内分泌治疗+抗HER2治疗作为维持治疗，至于内分泌治疗联合单药还是双药的抗HER2治疗，需要权衡治疗毒性和患者的成本和负担进行选择。

 

　　4、ER阳性/HER2阴性（Luminal）晚期乳腺癌

 

　　对于这部分患者，ABC4共识中新增内容包括：①绝经前患者考虑用去势治疗，在去势治疗达到绝经状态后，按照绝经后晚期乳腺癌的治疗原则进行治疗。去势方法选择药物去势或手术去势，放疗去势不建议使用。这部分患者可以选择药物去势+芳香化酶抑制剂（AI）等方案。部分绝经前患者也可以选择药物去势+AI+CDK4/6抑制剂治疗。总体的原则是把绝经前患者变成绝经后患者进行治疗。

 

　　②对于绝经后晚期乳腺癌患者，一线治疗推荐较多是CDK4/6抑制剂+AI，一部分患者可以单用AI，部分患者可以单用氟维司群治疗。在二线治疗方面，若既往若未接受CDK4/6抑制剂治疗，可选择CDK4/6抑制剂+氟维司群治疗，或者单用氟维司群，或者选择另一种类型的AI，或雌激素受体拮抗剂，根据患者的具体情况进行选择。

 

　　对于ER+/HER2-的患者，共识一般推荐首选内分泌治疗，只有疾病进展比较快或发生内脏危象的患者才首选化疗。欧洲学者对内分泌治疗更加重视，因其对生活质量的影响小一些，在一些特定的情况才推荐这部分患者使用化疗5、三阴性晚期乳腺癌对于遗传性三阴性乳腺癌，BRCA1/2基因检测目前最具有临床意义，BRCA1/2基因突变患者对PARP抑制剂和铂类化疗更为敏感。其他基因的检测处于探索阶段，其临床意义尚不清楚。

 

　　对于三阴性乳腺癌或内分泌耐药的Luminal型乳腺癌，如果患者携带BRCA1/2基因突变，PARP抑制剂奥拉帕尼治疗优于单药化疗（卡培他滨、长春瑞滨等），能进一步延长3个月左右的PFS。ABC4共识推荐，BRCA1/2基因突变患者可优先选择奥拉帕尼治疗。目前还缺少奥拉帕尼和铂类化疗药物头对头对比的临床研究证据。

 

　　6、脑转移治疗

 

　　一部分患者在头部放射治疗后可能出现放射性脑坏死，后续治疗也会加剧这种情况，现有常规的影像学检查不能很好地区别放射性脑坏死与肿瘤复发，对于这些患者，共识建议给予高剂量的类固醇激素治疗，如果效果不好，给予贝伐珠单抗治疗。

 

　　对于HER2阳性晚期乳腺癌患者的脑转移，如果局部治疗后疾病控制情况不佳或者肿瘤复发，在没有更好的局部治疗方法的情况下，共识建议给予患者全身抗HER2治疗。

 

　　7、整合医学

 

　　ABC4共识不建议常规使用未经临床研究验证的补充或替代疗法。共识推荐的整合医疗包括运动、针灸和瑜伽等，因为有随机临床试验证明其有一定的效果。ABC4不建议使用无效的补充或替代疗法，比如补充维生素以及微量元素等；也不建议使用草药，因其缺乏循证医学依据（当然我并不非常赞同这个观点）。

 

　　8、支持和姑息治疗

 

　　ABC4共识新增了双膦酸盐的止痛治疗、恶心呕吐的处理和细胞生长因子使用等方面的内容，在支持治疗方面增加了部分内容。

 

　　对于HR+/HER2-晚期乳腺癌，ABC4共识目前有哪些治疗推荐？

 

　　徐兵河教授：绝大部分HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的一线治疗首选内分泌治疗，疾病进展较快、有内脏危象的患者才考虑使用化疗。在一线治疗中，CDK4/6抑制剂联合AI比单用AI的效果更好，在很多欧美国家，CDK4/6抑制剂联合AI已经成为标准的一线治疗方案。CDK4/6抑制剂Palbociclib在中国的III期临床试验已经完成，正在等待上市批准。我相信CDK4/6抑制剂在中国上市后，肯定能显著延长这部分患者的生存期，改善患者生存质量。过去内分泌治疗研究进展缓慢，比如AI相比于他莫昔芬仅延长了3-4个月的PFS。而CDK4/6抑制剂用于一线可延长约10个月的PFS。在二线治疗中，CDK4/6抑制剂联合氟维司群可延长6-7个月PFS。一线和二线治疗也有其他选择。但无论是用于一线还是二线，CDK4/6抑制剂都能显著延长PFS，对于晚期乳腺癌治疗是很大的进步。

 

　　中国乳腺癌的诊治有其自身的特点，请您谈一谈ABC4共识对于中国乳腺癌诊疗的参考价值。

 

　　徐兵河教授：ABC共识对于中国患者的参考价值还是很大的，但中西方患者发病年龄的不同导致了治疗方式的一些差异。在中国，绝经前患者比较多；而西方国家的绝经后患者比较多。在晚期乳腺癌中，西方国家的绝经前患者占20%左右，而我国约为50%，其他方面的差异不大。中国的晚期乳腺癌总体比较年轻，绝经前患者需要接受去势治疗，再根据绝经后患者的治疗原则进行治疗。因为绝经前患者的治疗选择不多，而且在抑制卵巢功能、降低雌激素水平后，患者的疾病进展速度也会缓慢一些。