盛锡楠教授（左）、曾浩教授（右）

 

编者按：在西班牙马德里的欧洲肿瘤内科学会年会(ESMO)正在进行，亮点研究频现。其中，转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）关于阿比特龙和多西他赛间接对比的STAMPEDE研究结果的披露，受到了广大泌尿肿瘤诊疗专家的关注。因此，《肿瘤瞭望》特别在大会现场，邀请北京大学肿瘤医院盛锡楠教授（肿瘤内科）和四川大学华西医院曾浩教授（泌尿外科）就该研究的解读及未来的临床实践影响进行了一场跨学科的巅峰对话。

 

 

该Meta研究显示，阿比特龙与多西他赛两者间接对照，主要终点OS显示无差异，研究为阴性，序贯性临床选择仍有待进一步的研究证实；

 

临床实践仍须重点参考疾病特征，经济水平，患者心理等多方面因素，进行个体化选择，期待特异性标记物的探索。

 

 

 

 

今年ESMO会议前列腺癌领域主要的亮点仍然是有关mHSPC治疗领域的治疗进展。从ASCO-GU到ASCO连续两到三年内连续报告了有关mHSPC患者采用联合治疗的临床试验：三项化疗联合标准内分泌治疗以及两项新型内分泌药物联合标准内分泌治疗的临床研究已众所周知，研究结果表明，mHSPC患者接受化疗或者新型内分泌药物联合标准内分泌治疗均可以取得比单纯标准内分泌治疗更好的生存获益，而这两种联合治疗模式孰优孰劣，临床诊疗过程中如何选择合适的联合治疗方案等问题，也随之成为大众关注的焦点。本次会议上，STAMPEDE研究团队提取同一时间段分别接受阿比特龙和多西他赛联合内分泌治疗的两组患者，直接比较了两种联合治疗方案的疗效差异。结果显示，针对mHSPC患者的治疗，两种方案的主要终点及次要终点：总生存（OS），无进展生存（PFS）、无转移生存（mPFS）、骨相关事件发生等指标中并不存在差异，仅在控制无失败生存（FFS）上有略微区别。同时，大会报告也对药物成本效益进行了比较分析，从费用角度来讲，化疗联合方案的费用仅为阿比特龙联合方案的1/10。最终，大会所邀请三位报告点评大咖达成了以下一致的结论：

 

在总体疗效

 

差异不具备统计学差异的前提下，两种联合治疗方案都具可选性；

 

治疗方案选择时需重视患者心理、经济问题等因素进行个体化选择。

 

而在中国，从经济成本方面考虑，多西他赛化疗可能更适合中国临床的选择。希望今后可以开展更多比较这两种治疗模式的头对头研究，为mHSPC患者的临床决策提供更多更强的依据。

 

 

ESMO设立议题多以肿瘤内科治疗为主，前列腺癌的内科治疗占据非常重要的战略地位，STAMPEDE研究将多西他赛联合标准内分泌治疗与阿比特龙联合标准内分泌治疗进行头对头比较，前期研究数据表明多西他赛前移可以改善激素敏感型前列腺癌患者的总生存，今年研究数据则表明阿比特龙前移也可以改善患者的总生存。但就本次ESMO大会STAMPEDE研究的报告显示，两组研究患者的总生存不存在明显差异。尽管从次要研究终点来看，治疗控制无失败生存（FFS）时间方面似乎阿比特龙组略有优势，但是一般从临床设计角度来讲，主要研究终点为阴性结果，次要终点为阳性结果，则整个临床研究即为阴性结果。尤其是在肿瘤内科领域，一般肿瘤研究都存在次要终点指标，但前列腺癌研究与其它实体肿瘤存在差异，仅将患者OS列为唯一的金指标。纵观研究终点指标发展史，最初以客观缓解率作为主要研究终点，经研究发现短暂的缓解并不能代表患者的最终获益，相对于晚期肿瘤患者来说，患者总生存才是衡量患者获益的金标准。然而随后发现患者总生存获益观察时间相对较长，研究者尝试将PFS作为替代终点，并在其它实体瘤的应用前景较好，因此较多实体肿瘤选择以PFS为终点指标。但前列腺癌存在一定的特殊性：前列腺癌多以骨转移为主，而骨转移为非可测量病灶，不能进行PFS测定。总之，受多种致瘤因素的影响，前列腺癌目前以总生存（OS）为主要研究终点指标，只有总生存的获益才能改变临床实践，次要终点PFS、无失败生存时间等只是为后续进一步研究提供方向。因此，就该研究来说，仍有待进一步的数据支持。

 

两位专家都提到了STAMPEDE研究，该研究也的确引起了多方的讨论。您认为这项研究对于这类患者的临床治疗决策有何影响？

 

 

META分析研究和STAMPEDE临床研究结果都表明，从研究终点OS来说，两组治疗方案疗效无明显差异。那么，两种方案的临床决策可能需要开展根据患者特征分型采用不同治疗方案的相关前瞻性临床研究进行进一步比较，并探索可能的特异性标志物。目前，我们可以借鉴mCRPC患者的一些临床治疗策略，例如，AR-V7在mHSPC患者中的表达可能在选择联合治疗方案时考虑多西他赛联合方案；RB基因缺失也可能成为患者选择多西他赛的临床线索。阿比特龙、多西他赛对比研究数据表明，阿比特龙是从最大限度雄激素阻断实现真正意义上的完全雄激素阻断的新型药物，而多西他赛既有细胞毒性也可作用于雄激素受体，具有双重细胞杀伤作用。临床仍需根据患者具体情况进行选择。

 

STAMPEDE研究将两组数据进行了比较，初步研究结果显示两组患者OS无明显差异。针对高危转移性前列腺癌患者初始治疗方案选择联合多西他赛或阿比特龙治疗疗效不分伯仲，我建议在临床中分亚组进行选择，因为部分亚组人群可能更适合联合多西他赛化疗，而部分患者联合阿比特龙治疗方案可能获益更明显，这有待进一步探索。例如，雄激素受体AR-V7表达的患者，选择多西他赛化疗相对更有优势。但目前AR-V7检测缺乏技术标准，因此，在中国，还需要根据患者疾病特征选择合适治疗方案。而近年来的研究都证明了一件事，就是联合治疗方案与既往单纯去势治疗相比，疗效会进一步提高。同时，这些临床研究也给了我们新的启示：既然阿比特龙是新型内分泌药物，而多西他赛是细胞毒药物，那么未来是否可以进行强强联合以进一步提高疗效？这是有待探索的一个研究方向。值得一提的是，化疗、阿比特龙同时联合标准内分泌治疗的研究正在进行中，期待进一步研究成果出炉。

 

 

近年来，阿比特龙和多西他赛的序贯性选择一直是转移性前列腺癌治疗的热点话题，尽管本次ESMO大会STAMPEDE报告的结果，仍未有最终结论，但该报告为接下来的研究方向提供了很多的参考。相信未来，这一“悬案”一定会有结果，不断地为患者的治疗带来福音。