刘强教授

 

回归到理性讨论精准医学的话题上来，不能否认的事实是，精准医学是具有临床实际应用价值的，而且其价值只会越来越大。近期，《肿瘤瞭望》特别邀请中山大学孙逸仙医院刘强教授对“精准医学”进行进入解读。

 

2016年10月份美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）把“精准医学计划”（Precision Medicine Initiative）的名字改成了“全民健康研究计划”（All of US Research Program）。国内有评论认为，可能是NIH意识到 “精准医学”这个概念难以自圆其说，而不得不改名，这对于方兴未艾的精准医学是一种否定和打击。其实这样的观点是不正确的。NIH的网站上清楚地写明，“全民健康计划”希望通过建立百万病例以上的大规模数据库，将“精准医学”延伸到所有的疾病。（The All of Us Research Program seeks to extend precision medicine to all diseases by building a national research cohort of one million or more U.S. participants.）

 

原来的“精准医学计划”主要强调了肿瘤等几个重点疾病的研究，而现在的“全民健康计划”则在横向上涵盖到凡是与健康相关的疾病，纵向上延展到由公共卫生、预防医学到疾病分子诊断水平等垂直研究，它实际上是更大范围的数据收集，并希望推动更大范围的一个疾病的治疗的一个精准化，提出更具个性化的防治策略。“全民健康计划”覆盖的人群更广，其目标是获得更庞大、更全面的健康数据，用来指导相关疾病的个性化诊治。所以说改名叫“全民健康计划”肯定不是否定“精准医学”。

 

医学的发展永远是在往越来越精准的方向上延续。今日的医学发展算不算精准？跟以前比肯定更精准了，但跟以后比肯定不算。那么具体谈到临床这几年，“精准医学”又产生了怎样的影响。

 

上个月在门诊有这样一位患者——她是五年诊断的双侧乳腺癌，做的保乳手术治疗，ER(+)，HER-2（-），然后追问家族史，其母亲有卵巢癌的病史。因此我们建议她去做一个基因检测。检测结果回报果然存在BRCA-2基因突变。如果在五年前我们可能不会有做基因检测的意识，但今天对于这种有明确家族史的，包括这种双侧乳癌的，我们大家都会去关注这么一个基因检测的情况。现在从门诊中我们也经常可以看到患者拿着一张基因检测的报告单来进行咨询，所以说临床医生进行基因检测的意识明显提高了。今年的St Gallen会议也投票支持对40岁以前的各种类型乳腺癌和60岁以前的三阴乳腺癌做基因检测。

 

 

对存在BRCA突变的乳腺癌是否可行保乳治疗尚无明确的意见，一些研究报道，BRCA突变的乳腺癌患者行保乳治疗，肿瘤复发的风险可能会比常人高一些，但也有些研究认为复发率接近。美国现在对BRCA突变的患者更普遍的手术方法是皮下切除+假体置入。如果临床发现患者有明确的家族史、或为双侧乳腺癌，经检测还发现存在BRCA基因突变。那么这些信息对选择治疗方式可能是有影响的。当然，患者也需要参考影像学检查和具体基因突变位点等信息，结合年龄、职业等个人需求或意愿，各方面权衡后选择适合自己的治疗方案。这也就是我们所提倡的个性化治疗。明确的基因突变信息也会影响患者的随访方案，比如对卵巢的更严密监测等。

 

随着临床相关肿瘤基因检测的逐渐普及，这些基因的突变在多大程度上会影响肿瘤的发病率并不太明确，因为每个不同突变位点对发病率的影响不一样，而目前国际上尚缺乏公共大样本的临床数据库。虽然美国有这样的数据库，但可惜也是Myriad公司的私有数据库。大众熟知的安吉丽娜-朱莉存在的BRCA突变基因也是基于这种数据库提供的数据分析去预测，这种基因突变的人群在一定时期的肿瘤罹患率。中国目前缺乏这样的数据库，而且绝大多数中国人的突变也并非德裔犹太人的三个热点突变之一。因此，以基因测序为主要内容的“精准医学”对肿瘤发病风险的影响不容易准确判断。但利用肿瘤相关致病基因筛选高危人群以及循环肿瘤DNA（ctDNA）等基因检测方法评估肿瘤患者的疗效和预后已有一定的意义。

 

目前临床中有关肿瘤的精确诊疗的应用已相当广。首先，St Gallen共识和NCCN指南对BRCA基因检测已做出了明确的推荐。其次，在治疗方面，基因检测对精准用药也有指导意义。例如PARP抑制剂被用来治疗BRCA基因胚系突变的乳腺癌或卵巢癌患者。PD1抗体用于治疗带有微卫星不稳定性高（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的实体瘤患者。近年来有一些研究报道循环肿瘤DNA（ctDNA）可能用于早期肿瘤患者预后评估。如果术后ctDNA水平较术前明显降低，提示ctDNA可能来源于局部的原发病灶，此类患者预后可能较好；而术后ctDNA水平仍维持较高水平的患者，提示肿瘤可能来源于已转移的亚临床病灶，其预后可能较差，术后可能需要加强其它辅助治疗手段。

 

 

随着测序技术的快速发展和普及，基因检测作为“精准医疗”的重要内容，还可协助实现健康人群个性化预防策略的制定。例如，对BRCA基因突变阳性的未发病者，医生可建议其制定较一般人更严密的健康体检计划，其随访内容除乳腺外，还应包括卵巢等情况；如果是绝经后女性，也可以考虑是否做卵巢的预防性切除；再者需要建议进行相关的家系筛查，也就是具有血亲关系的女性家族成员也应该考虑进行基因检测，看是否携带相同的致病基因。这种个性化的健康评估建议就是“精准医学”本身的意义所在。虽然我们目前在“精准医学”的道路上还只能说是刚刚起步，但是从其发展趋势来看，“精准医学”必将为医学发展带来一场革命性的变化。

 

专家简介

 

刘强  教授

 

中山大学孙逸仙纪念医院普外科主任、乳腺肿瘤中心主任及乳腺外科主任、教授及博士生导师。于新加坡国立大学医学院外科获博士学位，先后在美国哈佛大学 Dana Farber 癌症中心任博士后及讲师，2011 年以中山大学“百人计划”回国。

 

现任中国抗癌协会肿瘤分子医学专业委员会常委、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员、广东省医学会乳腺病分会及广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员、美国临床肿瘤学会ASCO及美国癌症研究协会AACR会员、中国普通外科杂志的编委。主持多项国家级重点项目，研究乳腺癌对内分泌治疗和化疗耐药的机制。