22月男孩，因“面色苍白伴皮肤瘀斑7月，间断发热1月”入院。

 

患儿入院前7月（15月龄）出现面色苍白、精神欠佳。当时无发热，咳嗽、腹泻等，就诊当地医院，查血常规提示贫血及血小板均少（具体数值不详），骨髓检查考虑“急性白血病、再生障碍性贫血不能除外”（未见报告）。予输注血小板4次、红细胞3次，并予营养支持治疗后患儿精神状态好转。

 

入院前5个月（17月龄）因磕碰后皮肤瘀斑再次就诊，行多次、多部位骨髓穿刺（胸骨及髂后），骨髓形态均提示“骨髓增生减低，粒红两系增生低下，可见幼稚细胞及淋巴样小巨核细胞”。骨髓病理：骨髓增生较活跃，红系比例增高，未见急性白血病及淋巴瘤证据。电镜检查：淋巴细胞活化，三系损伤。骨髓涂片细胞免疫化学CD41标记染色示：计数100个有核细胞，CD41阳性率为41%，以原始细胞为主。予抗感染治疗，并间断输注血小板、共5次。

 

1月前（21月龄）患儿出现发热，2-3次/日，体温 38.5℃以上，予退热药物后可降至正常，后出现咳嗽、咯痰，伴呼吸促，行胸部CT示“肺部感染”，CRP 104mg/L，先后给予美罗培南、万古霉素、伏立康唑等抗感染治疗，发热间期延长、约每日1次，咳嗽症状有所减轻，为进一步诊治来我院就诊。

 

患儿发病以来精神状态渐差，饮食较前差，体重下降约3kg，大小便正常。

 

既往史：发病前体健，无麻疹、水痘、腮腺炎、百日咳等传染性疾病史，预防接种按计划，无化学物质、放射物质或有毒物质接触史，否认药物、食物过敏史，近期无家庭装修史。 

 

个人史：第二胎第二产，为足月剖宫产，生后无窒息史，出生体重4.0Kg，母乳喂养，5月添加辅食，11月断奶，病前生长发育同正常同龄儿童。无疫水疫地接触史，无异食癖。 

 

家族史：父母体健，非近亲结婚，无家族及遗传性疾病史。

 

查体：T 36.3℃， P 92次/分， R 23次/分， BP 95/50mmHg。身高79cm， 体重 11Kg， ECOG 1分。精神弱，神志清，面色苍黄，消瘦，周身皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大，胸骨无压痛，腹部膨隆，无压痛及反跳痛，肝脏肋下3cm、 质软边锐，脾脏肋下7cm、质稍韧，四肢纤细，双下肢不肿。

 

入院后检查：

 

血常规：WBC 15.03×109 /L， HGB 63g/L， PLT 42×109 /L。分类见幼稚细胞15%。胸部CT：两肺尖小斑片及索条影，不除外感染性病变。

 

骨髓检查（髂后）：形态：增生减低，粒红两系比例减低，巨核细胞系比例明显升高，以原幼巨核细胞为主、比例57%，胞体偏小、形状不规则，胞浆量不等，染色从淡蓝色到深蓝色，胞浆有伪足，胞核有的不规则、有的为圆形，可见核仁，可见淋巴样小巨核细胞。骨髓组织细胞染色：可见9%左右幼稚巨核细胞。

 

骨髓细胞免疫化学CD41标记染色：计数500个有核细胞，CD41阳性率为19%。其中单元核小巨核细胞18%，淋巴样小巨核细胞1%。

 

外周血细胞免疫化学CD41标记染色：计数500个有核细胞，CD41阳性率为32%。其中单元核小巨核细胞30%，淋巴样小巨核细胞2%。骨髓流式分析：粒红两系比例减低，各系表型未见明显异常。

 

电镜：PPO阳性细胞2个。

 

染色体核型：51-55，XY，+3，+6，+7，+8，+14，+19，+21，+21，+22 [CP9]/ 47，XY，+?19[4]/46，XY[7]。

 

染色体荧光免疫原位杂交（FISH）: MLL阳性（阳性率16.6%）。

 

AML融合基因及基因突变分析：阴性。 

 

骨髓形态：

 

根据该患者15月龄起病，以贫血、出血及发热为主要症状，查体示肝脾肿大，血常规提示白细胞增高、贫血、血小板少，结合骨髓形态，外周血及骨髓涂片细胞免疫化学CD41标记染色、染色体核型、FISH等检查，可确诊为AMKL（MLL阳性）。

 

AMKL发病率低，占儿童AML 7％～10％，多发生于婴幼儿，常伴有明显的脏器肿大，对强烈的AML治疗方案反应差，预后不良。AMKL的原始巨核细胞形态极其多样，根据巨核细胞成熟的程度可以分为三种：I型原始巨核细胞完全未分化，有核仁，可伴有细胞浆空泡；II型原始巨核细胞中等分化，伴有细胞浆气泡，胞浆丰富和嗜苯胺蓝颗粒；III型原始细胞伴有病态巨核细胞，包括小巨核细胞。骨髓病理常提示骨髓纤维组织过度增生，在抽取骨髓液时易发生干抽或稀释。

 

由于原始巨核细胞单纯形态不典型，临床上主要依据血小板过氧化物酶（PPO）和特殊的免疫技术确诊。目前临床上应用较广泛的是电镜和流式细胞学技术检查。当原始巨核细胞所处的阶段较早或骨髓标本稀释时，电镜PPO检测可能为假阴性。因为CD41在巨核细胞系发育过程中表达较早，且贯穿巨核细胞谱系发育的全过程，现多选用CD41(IIb／IIIa)作为巨核细胞系的标志。CD41分子是整合素αIIb链，也称血小板糖蛋白IIb(gpⅡb)，是由gpIIb α(120 kDa)和gpIIb β(23 kDa)2条链组成的跨膜糖蛋白，是一个依赖钙离子的异二聚体，是位于血小板表面的黏附蛋白受体，可以介导广泛的细胞-细胞或细胞-基质黏附反应。依赖CD41诊断AMKL是一种简单、快捷的方法。随着流式细胞学技术和免疫表型检测的广泛开展，通过流式细胞仪检测CD41可能成为诊断AMKL的新方法。然而，在多年的临床实践中发现，血小板或血小板膜断片可黏附至原始细胞表面，导致CD41检测假阳性，易造成误诊。此外，约1/3的AMKL患者骨髓穿刺时可发生干抽，无法抽取足够的骨髓标本进行电镜或流式等检查。因此，电镜和流式并未纳入AMKL的诊断依据，仅作为参考。而细胞免疫化学标记的CD41染色易于辨认，可以显著提高巨核细胞的检出率，比传统的免疫过氧化物酶染色法、亲和素-生物素-过氧化物酶复合物染色法等更为敏感、特异。当AMKL患者骨髓干抽时，骨髓涂片或免疫组化染色、电镜、流式等检查常无法确诊本病，此时如外周血涂片细胞免疫化学标记CD41染色发现有异常巨核细胞也可确诊。我中心曾做了200余例初诊急性白血病患者外周血涂片细胞免疫化学CD41标记染色，发现仅在AMKL亚型患者中为阳性，而其他亚型急性白血病患者中均无阳性发现。

 

本例患者在入院前5月骨髓检查已发现异常巨核细胞，但因当时电镜未发现PPO阳性细胞、未行流式检查，且对细胞免疫化学CD41标记染色在本病的诊断意义不够重视，导致患者漏诊、未能早期进行规范治疗。

 

因此，在临床上，当我们接诊以贫血、出血、发热等起病的年幼患儿，需警惕AMKL的可能，此时可行外周血和骨髓涂片细胞免疫化学CD41标记染色以免漏诊或误诊。

 

阮敏，医学博士，中国医学科学院血液病医院主治医师，主要从事儿童血液系统疾病的诊断和治疗，参与急性髓系白血病治疗方案的制定。发表论文数篇，并参与《内科疑难病例-血液分册》的编写。