编者按：

 

　　2016年11月19日，四川大学华西医院泌尿外科魏强教授受邀参加“第六届上海泌尿肿瘤国际论坛”，并在“大师论技”环节进行了主题发言及视频演示，报道了一种新的根治性膀胱全切术式，即机器人辅助腹腔镜完全腹膜外根治性膀胱全切术，这是该术式在国内外的首次报道。为此，本刊特邀魏强教授介绍这一新术式，与君分享。

 

　　膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，可分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。根治性膀胱全切术同时行盆腔淋巴结清扫是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，其中根治性膀胱全切术包括开放式膀胱癌根治术、腹腔镜膀胱癌根治术以及机器人辅助腹腔镜膀胱癌根治术。传统的开放手术由于手术切口长、创伤较大、手术出血量多、患者术后卧床时间较长，目前已有逐步被创伤更小、患者恢复时间更短的腹腔镜/机器人辅助腹腔镜膀胱癌根治术所取代的趋势。标准的腹腔镜/机器人辅助腹腔镜膀胱癌根治术采用经腹腔的手术途径，而经腹膜外途径的机器人辅助腹腔镜膀胱癌根治术由于空间狭小、解剖标志不清、且淋巴结清扫困难，此前少有医生涉足。

 

　　机器人辅助腹腔镜完全腹膜外根治性膀胱全切术：

 

　　在本次报道的完全腹膜外途径机器人辅助腹腔镜膀胱癌根治术中，魏强教授采用了独特的腹膜外空间建立方式，即在内环附近离断精索，使附着包裹精索的腹膜向头端及中线方向退缩，以显露出髂血管。这种方式较传统的腹膜外间隙建立方式的空间更大，且能够进行标准的盆腔淋巴结清扫。

 

　　在膀胱切除的过程中，通过精确的操作将膀胱自腹膜剥离，保持了腹膜盆腔面的完整性。在尿流改道的环节中，仅在腹膜上以一小切口将截取的末端回肠引出，在腹膜外空间进行双侧输尿管与肠段的吻合，使回肠流出道或新膀胱完全腹膜外化。该术式的出血量小，肠道功能恢复快，住院时间短。

 

　　新术式相比于标准经腹腔入路的优点：

 

　　与标准的经腹腔入路的手术方式相比，①经腹膜外途径机器人辅助下的膀胱切除术和尿流改道术对腹腔脏器尤其是肠道的扰动更小，大大降低了术中肠道解剖损伤和热损伤的风险；②其次，整个尿流改道的通路全程不进入腹腔，即使发生漏尿也不会对肠道产生刺激；③再次，由于腹膜盆腔面保持完整，术后肠道不会落入盆腔手术创腔中，不会受到创腔中炎性物质的刺激，因此术后肠道功能恢复更快，患者能够更早恢复饮食并出院，同时后续的放疗引起的胃肠道并发症风险也会降低。

 

　　在改良的腹膜外空间建立技术的帮助下，腹膜外空间较标准方法更大，能够容纳机器人设备进行操作，同时也能够完成标准盆腔淋巴结清扫。在对盆腔淋巴结分布区域的准确理解和基于Ligasure的封闭解剖技术的支持下，术后出现淋巴漏的风险也得到了有效的控制。

 

　　小结

 

　　总而言之，机器人辅助腹腔镜完全腹膜外根治性膀胱全切术是对目前膀胱癌根治性切除手术技术的一项改良，其对患者整体生理稳态和肠道功能的保护效果符合目前微创手术与快速康复外科的目标和理念，有着较高的推广价值。

 

　　魏强

 

　　四川大学华西医院泌尿外科主任、教授、博士生导师。中华医学会泌尿外科分会委员，中华医学会泌尿外科分会微创学组委员，中国医师协会泌尿外科分会委员，四川省医学会泌尿外科分会候任主任委员，四川省医学会泌尿外科专业委员会微创泌尿外科学组组长。担任《亚洲男科杂志》（SCI）、《中华医学杂志（英文版）》（SCI）、《亚洲泌尿外科杂志》、《中华泌尿外科杂志》等杂志编委。研究方向为前列腺组织炎症与前列腺疾病关系研究及泌尿男生殖系统肿瘤的基础与临床规范化研究，先后主持国家级科研项目5项，省部级科研项目6项，获得省部级科技进步奖一等奖和二等奖各一项。发表SCI收录学术论文百余篇，其中第一作者或通讯作者发表SCI论文七十余篇。获2015年泌尿外科最高奖励“吴阶平泌尿外科医学奖”及“金膀胱镜奖”。