编者按：2016年6月29日~2016年7月2日，第18届ESMO World Congress on Gastrointestinal Cancer（世界胃肠道肿瘤大会）在西班牙巴塞罗那顺利召开，大会从来自世界各地的上千个研究报告中筛选了6项突破性研究（Late Breaking Abstracts）进行重点展示，我们特邀中国医科大学附属第一医院肿瘤内科的刘云鹏教授和中山大学肿瘤医院胃胰科的徐大志教授对其中之一——CRITICS研究（LBA02）的结果进行解读。
可切除胃癌患者新辅助化疗后对比手术＋化疗和手术＋化放疗的多中心随机III期临床研究：来自CRITICS的首发数据
中国医科大学附属第一医院肿瘤内科
曲秀娟，刘云鹏
西方国家胃癌的局部复发率高达80%，患者生存差，5年OS仅有25%。研究证实根治性切除，术后化放疗（CRT）以及围手术期化疗（CT）可能提高患者的生存。虽然术后辅助化疗证据比较充分，但是术后辅助放疗依然有包括放疗联合方案、放疗技术和人群选择等诸多问题需要进一步探索。CRITIS研究是一项随机对照III期临床研究，旨在探讨术前化疗和根治性手术后，与单纯术后化疗相比，化放疗是否能够延长患者生存（OS），及两种治疗方案毒副反应的差异。（NCT00407186）
这项研究主要入组Ib－IV期可切除的胃癌患者，随机分为成两组，两组均接受术前化疗（CT），包括3个周期的表阿霉素，顺铂／奥沙利铂和卡培他滨（ECC／EOC）。胃癌切除术后，患者接受另外3个周期的ECC／EOC联合或不联合CRT（45Gy／25次联合每周一次的顺铂和每日的卡培他滨）。主要研究终点是OS；次要研究终点是PFS，毒副反应和生活质量。研究从2007年1月到2015年4月，共入组来自新西兰、瑞典和丹麦的788名患者，随机分成两组（CT393；CRT395）。基线特征均衡，67%是男性，中位年龄62岁。83%的患者术前完成3个周期化疗。在CT组，52%的患者完成计划治疗。经过4.2年随访，406名患者死亡。CT组和CRT组的5年新辅助化疗后对比手术＋化疗和手术＋化放疗vs 42%；p＝0.14）。研究最终认为新辅助化疗后手术联合化放疗和手术联合化疗两组间的OS无统计学差异。
关于胃癌的术后辅助放化疗，主要有3个最具代表意义的III期临床研究数据发表，包括美国的INT0116研究，韩国的ARTIST研究和欧洲的CRITICS研究。回顾这些研究，我们可以清晰地感受到可切除胃癌治疗的发展。一是胃癌术后辅助化疗的变迁，对照组的设定从2000年初INT0116的单纯观察，到ARTIST的辅助化疗，再到CRITICS的围手术期化疗；二是术式的进步，从西方的非D2，到亚洲的D2根治术；三是放疗技术地进步，辅助放疗技术从常规放疗技术，到三维适形（3D－CRT）和调强放疗技术（IMRT）；四是胃癌精准医疗的发展。术后放化疗人群的选择从INT0116以非D2根治术患者为主的泛术后人群，到ARTIST研究D2根治术后患者的尝试，再到未来ARTIST II 的D2根治术后淋巴结阳性患者的探索。
和INT－0116研究和ARTIST研究相比，CRITICS研究既有进步，又有不足。进步之处在于，首次探讨了围手术期化放疗对比单纯围手术期化疗的效果；应用了最新的放疗技术，降低了放疗导致的毒副反应的发生，研究中两组的毒副反应发生率基本一致，增加了术后辅助放疗的接受度。不足之处在于，根治术式的不统一性，两组D1切除率均在50%左右，D2切除术在40％左右，接受不同根治术的人群混杂在一起。而研究又并未预设根治术式的亚组，无法得出不同淋巴结清扫方式对术后放化疗疗效的影响。同时，研究低估了三药化疗的毒性，使得接受术后治疗的患者仅有60%左右，完成计划方案的患者仅有一半。这些不足都干扰了最后结论的得出。
无论如何，CRITICS研究都是对胃癌术后辅助化放疗的新方案的探索，期待进一步数据能带给我们更多的信息。
刘云鹏，中国医科大学附属第一医院教授、博士生导师、肿瘤内科主任；享受国务院政府特殊津贴。
现任中国临床肿瘤学会执委；中国医师协会肿瘤医师分会和外科医师分会MDT专委会常委；中国抗癌协会胃癌专委会和肿瘤药物临床研究专委会常委；辽宁省医学会肿瘤学会主委；辽宁省抗癌协会大肠癌专委会主委等。承担国家科技部重大科技攻关项目2项，国家自然科学基金3项。作为第一负责人，获得中国抗癌协会科技奖二等奖1项；辽宁省科技进步一等奖1项。通讯作者发表SCI论文80余篇。专业方向为恶性肿瘤的化疗、免疫与生物治疗及靶向治疗；恶性肿瘤的信号转导机制与转化医学研究。
曲秀娟，教授，博士生导师，辽宁省特聘教授，现任中国医科大学附属第一医院肿瘤内科副主任，兼任中华医学会肿瘤学分会青委，CSCO青年专家委员会委员，中国抗癌协会肿瘤标志物专业委员会青委等。主要从事恶性肿瘤的综合治疗，在Blood、J Path.和Oncotarget等杂志发表通讯作者SCI收录论文40余篇，主持国家自然基金4项，省部级课题6项，作为第一完成人获得辽宁省科技进步一等奖、中华医学科技三等奖各1项，作为第二完成人获得省科技进步一等奖，中国抗癌协会二等奖和省医学科技二等奖各1项，2014入选辽宁省《百千万人才工程》百人层次，并获辽宁省优秀科技工作者称号。
辅助放疗与胃癌：难续前缘？——从CRITICS研究看胃癌D2术后的辅助放化疗
中山大学肿瘤医院胃胰科
徐大志
凭借ACTS-GC及CLASSIC研究，辅助化疗已经确立了在胃癌治疗中的不可动摇的地位，这也是在过去20年，胃癌领域里最大的进展之一。但辅助放（化）疗，仍难有定论。
刚刚结束的2016年ASCO会议，发布了胃癌CRITICS研究结果，表明接受术前新辅助化疗的西方胃癌患者D2手术后辅助放化疗与辅助化疗相比，没有生存优势。这是继2014年ASCO公布的韩国ARTIST试验后，辅助放（化）疗在胃癌领域经受的第二次挫折，难现当年INT0116研究发表时的雄姿。
历来东西方治疗模式不一的胃癌，在D2手术后的辅助放（化）疗方面，结果却出奇的一致。莫非，辅助放化疗与胃癌：难续前缘？
本次公布的CRITICS研究，是在西方国家进展期胃癌患者长期生存徘徊在25%左右，局部复发率高达80%的背景下进行的。所有入选的胃癌患者（Ib-IVa期）均接受了术前新辅助化疗，方案为ECC/EOC（epirubicin，cisplatin/oxaliplatin 和capecitabine），共3周期，后接受胃癌D2根治术。术后患者随机分两组，一组继续行ECC/EOC化疗3周期，另一组接受术后同步放化疗，放疗总剂量45GY/25F，联合每周顺铂及每天卡培他滨同步化疗。主要临床终点为OS，次要研究终点为DFS、毒性情况及生活质量。从2007年1月到2015年4月，来自荷兰、瑞典、丹麦的788位胃癌患者入组，393位患者接受术后辅助化疗，395位患者接受术后辅助放化疗。基线患者特征两组保持平衡， 5年生存率术后化疗组40.8%，术后放化疗组40.9%（p=0.99）。两组主要终点指标OS没有差异。
毒性方面，III度及以上血液学毒性，术后化疗组44%，术后放化疗组34%（p=0.01）；III度及以上胃肠道反应，术后化疗组37%，术后放化疗组42%（p=0.14）。也无统计学差异。
目前，我们没有看到有关CRITICS研究的详细数据，从公布的摘要来看，本研究的最大亮点之一应该是，所有入组的患者采用了与亚洲国家一致的D2手术，这与以往被人诟病的以D0/D1手术为主的INT0116等其他来自西方国家的胃癌研究有所不同。由于手术是胃癌最重要的治疗手段，同时手术和放疗又都是肿瘤的局部治疗方式，手术方式的一致性就显得非常重要。在手术切除不彻底的时候，辅助放疗往往可以起到弥补的作用。然而，在胃癌D2手术规范以后，肿瘤局部复发率明显减少，试图通过辅助放疗在D2手术的基础上进一步减少局部复发，提高生存是非常困难的，尤其是对于相对早期的Ib-II期的胃癌患者。
但我们无法得知该研究的亚组分析结果。从ARTIST研究亚组结果中可以看到，辅助放疗针对淋巴结阳性等局部相对偏晚期的胃癌患者可能有益。同时，我们也应看到，随着三维适形放疗技术等不断进步，放疗的安全性和有效性也在不断提高。对于局部易于复发的胃癌，如果有可靠的分子标志物作为预警来设计临床研究，可能使胃癌患者受益，这也应该是该领域下一步研究的重要方向。
徐大志，主任医师，中山大学肿瘤防治中心胃胰科主诊教授。
目前是中国抗癌协会胃癌专业委员会青年委员，近年以通讯作者在Nat com，Ann Oncol、Ann Surg Oncol等杂志上发表多篇高质量专业论文，先后主持4项国家自然科学基金胃癌项目，参与了著名的CLASSIC国际多中心胃癌临床研究。2010年曾赴云南临沧人民医院进行胃癌手术示范指导，2011.9-2013.9月赴美国排名第一的MD.Anderson癌症中心访问学习。
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