肺癌脑转移患者的初始治疗策略

　　近年来，肺癌有关研究进展迅速，驱动基因、免疫治疗的深入研究给肺癌治疗带来了更好的治疗效果，肺癌精准医疗的实现、各种治疗手段的综合应用也使患者获得更好的远期生存。医学界对肺癌脑转移关注时间较长，脑转移在肺癌不同时期发生比例也较明确，脑是肺癌比较常见的转移部位，发生在肺癌临床分期的不同阶段的脑转移临床表现和治疗方案也各不相同。随着肺癌综合治疗手段的增加和肺癌总生存期的延长，肺癌不同时期发生脑转移的比例也有明显增加。

　　临床上对于脑转移患者局部治疗和全身治疗方法的选择应进行综合判断。美国NCCN指南和国内诊疗规范根据肺癌患者脑转移具体发生的部位、症状的有无，以及目前治疗情况等给予相应的治疗措施。例如驱动基因阳性的初治脑转移患者，应给予相应的靶向治疗，同时根据患者临床症状有无，考虑是否介入放疗。若患者无明显脑转移局部刺激症状，则采取单纯靶向治疗方案。研究资料显示，有EGFR突变及ALK融合基因阳性的患者，靶向治疗如一代EGFR-TKI、ALk -TKI等对脑转移局部治疗效果显著，同时脑内药物浓度 较高。未出现临床症状的脑转移患者不应过早介入放射治疗。过去，由于在靶向治疗出现前脑转移患者给予局部放疗是标准治疗方案，目前驱动基因明确的脑转移患者通过相应靶向治疗效果显著，而对于放疗的协同增敏作用并不突出。另一方面，放射治疗在剂量累积过程中不可避免会产生脑神经细胞损伤、记忆功能减退等副作用，因此脑放疗时要注意剂量的控制和时机的掌控。

　　靶向治疗缓慢进展后，尤其是脑部进展后的治疗策略选择

　　EGFR-TKI及ALK-TKI对初治脑转移局部治疗效果显著，ALK抑制剂相关的PROFILE 1014研究对基线有无脑转移情况进行了统计，结果显示经克唑替尼治疗后无论患者治疗前有无脑转移，局部控制率和无进展生存期与化疗对照组相比均得到明显提高。在靶向治疗过程中出现脑局部缓慢进展的患者，其治疗原则是在全身继续靶向治疗基础上，根据有无临床症状给予相应的局部处理。今年ASCO会议公布的肺癌脑转移相关的重要研究得到了医学界的极大关注，其中EGFR-TKI相关研究的口头报告中，针对AZD3759对肺癌脑转移患者的临床疗效公布了初期小样本探索性研究，在29例经一代EGFR-TKI治疗或化疗后进展的脑转移患者中进行了不同剂量耐受性和总体临床疗效的初步分析，结果显示患者的局部控制率良好，作者认为AZD3759耐受性良好，同时可达到充分的CNF浓度。另外，今年ASCO会议上也公布了PROFILE 1029研究，其结果也很令人振奋，研究中的ORR高达88%，是目前所公布的一线靶向治疗研究中ORR最高的一项研究，而此项研究中也有相应脑转移患者入组，我们也期待未来脑转移患者的亚组分析结果。

　　专家简介

　　张树才 主任医师 教授

　　博士研究生导师，首都医科大学附属北京胸科医院肿瘤科主任，中华医学会肿瘤学分会委员会委员，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员，中国老年肿瘤专业委员会肺癌分委会副主任委员，北京抗癌协会常务理事，北京医学会肿瘤专业委员会常委，北京市肿瘤治疗质量控制和改进中心专家委员会副主任委员，中国研究型医院学会肿瘤学专业委员会副主任委员，中国医促会胸部肿瘤分会常务委员，世界疼痛医师协会中国分会癌痛专业委员会副主任委员，国家卫计委《2015版原发性肺癌诊疗规范》专家委员会委员，首都医科大学肺癌诊疗中心副主任。