肾癌合并癌栓患者的手术评估

　　王建业教授指出，肾癌合并癌栓患者的术前评估应包括两个方面：

　　第一，患者的全身情况。肾静脉瘤栓相对好一些，如果是下腔静脉有瘤栓的话手术会比较大，风险也比较大。对于全身情况比较差的患者，如高龄、心功能不好、肺功能差等，需首先评估其身体情况。

　　①评估是否能耐受手术。如果患者年龄比较大，不一定能耐受这类手术，如麻醉问题，因为麻醉本身不是生理状态的，尽管能做到接近生理状态。

　　②评估术中心脏意外发生可能性。对于有心功能不全或者冠脉缺血的患者，由于这种手术时间比较长或者术中出血比较多，出现心脏意外的可能性非常大。

　　③评估停服抗凝药问题。对于有其他疾病，如脑血管疾病、心脏支架、起搏器、甚至有人工瓣膜或心功能不全、房颤，而需要长期服用抗凝药的患者。需要考虑如何停用抗凝药，什么时候停、可不可以停、需不需要别的药物替代的问题。

　　④评估肾功能的恢复情况。因为术中需要阻断肾脏血管，而且是双侧血管都要阻断。在这种情下，肾脏会缺血，需要考虑术后肾功能的恢复情况。如果下腔手术取瘤栓，同侧肾脏需要做根治性手术，而对侧肾脏也需要控制血流，需要考虑对侧肾脏恢复血流后是否会出现急性肾衰的问题。

　　第二，疾病的局部情况。需要考虑瘤栓的长短、血管有无异常，以及是否有淋巴结的侵犯。

　　①评估瘤栓的长短。是在膈下还是已经到膈上，相应的手术的难度不同，要根据全身的情况进行评估。

　　②评估血管有无变异。术中需进行血管阻断，所以要评估是否能达到完全阻断，因为有些患者会有迷走血管。

　　③评估下腔静脉和腹主动脉旁是否有淋巴结的侵犯。单纯下腔静脉有瘤栓好些，如果周围有淋巴结的侵犯，还要考虑到这种患者血管的脆性，是不是有斑块，会不会术中阻断时发生脆裂。

　　癌栓位置对预后的影响

　　肾癌癌栓常见在肾静脉内，再往上就到下腔静脉，多数从肾静脉延续到下腔静脉。如果是肾静脉瘤栓，没有转移，手术加靶向治疗后的预后尚可。一旦到下腔静脉，最大的问题是不敢保证完全没有转移。临床上经常遇到这类患者，手术后3个月到半年或1年，发现有脑转移、肺转移，甚至有骨转移。通过对这些患者的追踪和研究发现，其实这些肿瘤和转移灶的形成是因为在手术之前已经有癌细胞定植，只是没有形成肿瘤或影像学没有发现有肿瘤。所以一旦下腔静脉有瘤栓，预后是比较难判断的。

　　王教授指出，实际上预后的评估，一旦下腔静脉有瘤栓，无论多长，无论是在膈上还是膈下，预后都不是很好。现在取得的进步是手术治疗后可以使用靶向药物治疗，可以一定程度上抑制转移的癌细胞，对延长患者的寿命有一定的益处。

　　术前癌栓评估方式的选择

　　CT和MRI对癌栓的评估效果都非常好。通常情况下，如果患者没有其他方面的疾病，两种检查都可以选择。但对于放过支架、换过关节、有心脏起搏器、骨折以后打钢板等有医疗干预的患者，以及有其他MRI禁忌的患者，都不能选择MRI，只能做CT。

　　至于癌栓移动或脱落的问题，多数情况下，癌栓是从肾静脉长到下腔静脉，而这一段是有拐弯的，所以是不大容易脱落。但是，一旦脱落，问题会很严重，可能引起患者死亡，因此术前对患者瘤栓情况的评估十分重要。

　　前列腺癌发病机制研究新进展

　　王建业教授指出，前列腺癌的发病机理不是非常清楚，但比较肯定的有以下几点：

　　第一，与年龄相关，也可以称为年龄依赖性的老年肿瘤。20～40岁的人几乎没有这种病，绝大多数都是60岁以上，而且随着年龄的增加，发病率也相应增加。有实体解剖显示，在因其他疾病去世后的尸检中，80岁以上的男性前列腺病理发现癌细胞非常多。

　　第二，与种族有很大相关性。黑种人多见，白种人次之，黄种人发病率比较低。

　　第三，家族性，即遗传问题。现在认为如果家里有直系亲属发生过前列腺癌，比如父亲发生过前列腺癌，那么儿子的发病率要比正常人高5倍；如果家里有两个人患前列腺癌，那么其他男性成员比普通人要高20倍。根据近年来对前列腺癌相关单核苷酸多态性（SNPs）的研究，前列腺癌只是遗传相关性疾病，而不是遗传疾病。

　　第四，与饮食结构相关。大量的资料研究，高脂肪高蛋白饮食容易发生前列腺癌，最典型的研究证据是美国夏威夷的日本后裔，上世纪40年代，美籍日本后裔的前列腺癌发病率非常低，与亚洲一样；第二代美籍日本后裔发病率已经高于亚洲发病率，但是低于本土美国人；第三代美籍日本后裔发病率已经接近本土人了。中国的研究同样也能证实这一点。在中国经济发达地区，前列腺癌的发病率高，相比之下农村发病率低。另外，同一地区的不同人群，发病率也不一样。就城市而言，白领阶层发病率高，但工人发病率低。

　　王教授指出，医疗条件可能也有相关性。医疗条件好、自我保健意识强，定期体检的人群，容易发现疾病。不定期体检的人群，即使患病可能也不知道。

　　正确认识OAB与LUTS

　　下尿路症状（LUTS）和膀胱过度活动症（OAB）都不是独立的疾病，而是症候群，LUTS范围要远远大于OAB。OAB是以尿急为主，常常伴有尿频和夜尿增多，伴或不伴有急迫型尿失禁。核心问题是尿急，其他症状如尿频、夜尿、失禁可以有也可以没有。而LUTS包括排尿相关的所有症状，如排尿困难、淋漓不尽、不成尿线或尿线变细、排尿中断、排尿启动延时、尿痛、尿频、尿急、夜尿增多、尿失禁、尿后淋漓不尽等。

　　排尿问题一般分三个期：第一期为排尿期的症状，以排尿困难为主的一类症状，包括排尿困难、尿线变细、启动比较慢；第二期为贮尿期的症状，尿频、尿急、夜尿增多，即通俗所说憋不住尿；第三期为排尿后期的症状，如淋漓不尽。王教授指出，很多疾病都可以引起这些症状，如尿路感染、结石、膀胱结石、尿路结石、肿瘤、炎症会引起下尿路症状。

　　OAB主要是贮尿期的症状，主要问题是尿急。OAB也可以由很多疾病引起，女性可能更多一些，如反复的尿路感染，男性前列腺增生患者的可能性会多一些。治疗上，OAB与LUTS二者的治疗均以治疗原发病为基础，以治疗患者症状为核心。