全乳放疗（WBI）的最佳分割量目前还没有定论，大分割放疗技术一直是近年研究的热点。加拿大和英国的大型随机临床试验已经证实：与传统分割放疗相比，大分割放疗在肿瘤控制方面有相同的疗效。美国放射治疗及肿瘤协会（ASTRO）2011年指南和2013年“明智选择”也推荐大分割放疗， 但现实临床实践中大分割放疗使用比例仍然不高。阻挠大分割放疗广泛应用的重要原因之一是“人们担心单次分割更大的放射剂量毒性更大”。

JAMA　Oncol于８月６日在线发表了两项大分割放疗和传统分割放疗（全乳放疗）的急性和短期毒性比较的临床试验结果。一项为美国德州大学MD安德森癌症中心放射医生Shaitelman等完成的随机对照试验，另一项是密西根大学肿瘤放射科医生Jagsi等的前瞻性队列研究，两者试验方法虽不同，但得出了一致的结论。

美国德州大学MD安德森癌症中心的开放、随机、对照试验

试验设计：受试者为2011年2月~2014年2月募集的287名40岁及以上、0期和I期、保乳术后患者，分为传统分割放疗组CF-WBI（n=149；50.00 Gy/25次+加量[10.00~14.00 Gy/5-7次]）和大分割放疗组HF-WBI（n=138；42.56 Gy/16次+加量[10.00-12.50 Gy/4-5次]）。76%的受试者（n=217）体重超重或肥胖。跟踪观察时间至少为6个月。根据符合“美国国家癌症研究所常用毒性标准”的医生报告的急性和六个月时毒性反应，及患者报告的“乳腺癌患者生命质量测定量表FACT—B”结果，试验对两组数据进行比较和统计分析。

试验结果：在FACT-B总分（HF-WBI， 120.1 vs CF-WBI， 118.8；P?=?0.46）、个人生活质量参数如疲倦（HF-WBI，38% vs CF-WBI，39%；P?=?0.86）、满足家庭需要（HF-WBI，10% vs CF-WBI，14%；P?=0.54）方面，两组都无明显差别。

表一：医生和患者分别报告的试验结果

传统分割组大分割放疗组统计分析

急性皮炎69%36%P<0.001

瘙痒81%54%P<0.001

乳痛74%55%P=0.001

2级及以上急性毒性反应78%47%P<0.001

颜色加深20%9%P=0.002

疲倦17%9%P=0.02

6个月后：疲倦6%0P=0.01

乏力（患者）39%23%OR， 0.39

满足家庭需要困难（患者）9%3%OR， 0.34

试验结论：相比传统分割放疗，大分割放疗造成更少的急性毒性反应、6个月后的疲倦及满足家庭需要困难。在做治疗决策时应让患者对以上结果知情。

密西根大学的试验

试验方法：选取2604名2011-2014年注册、接受术后辅助全乳放疗的患者，对2309例可评估患者进行治疗结束后1周及治疗期间1周的综合毒性分析。其中有578名患者接受大分割放疗。评估医生报告的放疗相关皮炎、疼痛、疲乏等常见毒性反应的基线数据，放疗一周和随访期间的数据；同时患者也自行评价乳痛、疲乏等指标。放疗方案和上一项试验类似。

表二：医生和患者分别报告的试验结果

传统分割组大分割组统计分析

皮肤反应28.5%6.6%P<0.001

2级及以上皮炎62.6%27.4%P<0.001

中等以上疼痛（以下为患者报告）41.4%24.2%P=0.003

烧灼/刺痛感38.7%15.7%P=0.002

伤痛感33.5%16%P=0.001

肿胀感29.6%15.7%P=0.03

疲倦29.7%18.9%P=0.02

随访中未发生轻微皮肤硬结84.5%81.2%P=0.02

试验结论：与传统分割放疗组相比，大分割放疗不但更方便，而且患者有更少的急性疼痛、疲乏和皮炎等毒性反应。作者认为大分割放疗不仅可达到相同的长期肿瘤控制、降低了费用、更加方便，关键是患者依从性更好。

特邀专家评论：早期乳腺癌的大分割放疗- 不再有推脱借口

来自哈佛肿瘤放射项目的Shyam K.?Tanguturi博士和丹纳法伯癌症中心放疗科的Jennifer R.?Bellon博士对两项研究进行了评论。

他们认为以上两个试验虽各有缺点，但互相补充。密西根大学的研究是真实世界的研究，基于社区的大型队列试验，缺点是大分割放疗组患者的乳房和体格较小，年龄更大，分期更早，化疗治疗、局部淋巴结照射、加量放疗比例更低；而MD安德森癌症中心的研究有患者数量少的局限，但试验更严格，而且是随机试验。

尽管以上试验还有其它不足，但是提供了以前未被重视的、前瞻性、来自患者报告的生活质量评价结果。Jagsi医生的研究提供了高质量，基于社区的数据模型。

考虑到大分割放疗与传统分割放疗相比有着相同的肿瘤控制效果，费用更低和可以降低致病率，大分割放疗应被强烈推荐用于大多数早期乳腺癌患者。Tanguturi和Bellon 两名医生甚至这样问到：展望未来，我们为什么还考虑传统分割放疗？

原文链接：

1. Acute and Short-term Toxic Effects of Conventionally Fractionated vs Hypofractionated Whole-Breast Irradiation-A Randomized Clinical Trial， JAMA Oncol. Published online August 06， 2015. doi:10.1001/jamaoncol.2015.2666

2. Differences in the Acute Toxic Effects of Breast Radiotherapy by Fractionation Schedule Comparative Analysis of Physician-Assessed and Patient-Reported Outcomes in a Large Multicenter Cohort，JAMA Oncol. Published online August 06， 2015. doi:10.1001/jamaoncol.2015.2590

3. Hypofractionation for Early-Stage Breast Cancer-No More Excuses， JAMA Oncol. Published online August 06， 2015. doi:10.1001/jamaoncol.2015.2605